围舒论道 仙睹为快——术中肌松管理系列论坛第七期顺利举办

2022年12月5日，“围舒论道 仙睹为快——术中肌松管理系列论坛第七期”在线上圆满落幕。本次会议由“仙琚制药”主办，特邀郑州大学第一附属医院杨建军教授、浙江大学医学院附属第二医院严敏教授担任主席，浙江大学医学院附属妇产科医院陈新忠教授担任主持，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院孙建良教授、郑州大学第二附属医院李治松教授带来两场精彩的学术讲座，围绕深肌松的临床应用和拮抗管理策略、肌松残余及其拮抗等话题进行讨论，授课内容丰富翔实，讨论环节观点多样，将肌松与拮抗在临床上的应用娓娓道来，引得网友纷纷点赞，本次论坛点击次数超8.63万（截至写稿）。

开场致辞

杨建军教授

杨建军教授表示，非常荣幸参与本次由“仙琚制药”主办的“围舒论道 仙睹为快——术中肌松管理系列论坛第七期”。众所周知，镇静、镇痛、肌松、调节围术期交感应激状态是全麻的四大任务，其中肌松最早来源于箭毒，在1954年发表的文章显示，与对照组相比，使用肌松药后患者术后死亡率增加，但是手术操作质量提高了。在2017年，A&A杂志和Anesthesiology杂志先后发表文章说明，使用新斯的明拮抗与不拮抗相比，不仅减少30天左右的围术期呼吸并发症，而且降低了相关死亡率，但并非所有文献都支持这个说法。后陆续有文章说明，舒更葡糖钠在拮抗肌松方面比新斯的明效果更好，围术期肺部相关并发症明显减少。杨教授认为，探讨新型的肌松拮抗药有较好的临床意义，希望通过两位讲者的授课，为大家提供更多有益参考。

严敏教授

随着舒适化医疗的发展，人们越来越重视围术期安全与加速康复，现在的病人都希望做完手术以后不受影响。肌松康复对患者的围术期康复至关重要，本次会议有幸邀请两位大咖级讲者分享知识与经验。严敏教授指出，“仙琚制药”自主研发的舒更葡糖钠为国产药物填补了空白，且有望进入医保，为更多有需要的病人带去福音。如果临床上有更多安全且物美价廉的国产药物支撑，对于患者与医生群体都是益事。近期国家防疫政策的改变将为医疗行业带来更多挑战，春节前将会有一个手术高峰期，应用更好的国产药物、监测手段，才能更好地为患者服务。国产药物需要更多的临床实践，希望在“仙琚制药”的支持下，有意向者可以对全国的产品应用情况进行研究，并在国际顶级杂志上发表文章，让全世界的麻醉医生、患者知晓药物的疗效，最后，严敏教授预祝会议圆满成功。

会议主持

陈新忠教授

学术讲座

孙建良教授

《深肌松的临床应用和拮抗管理策略》

深肌松(深度神经肌肉阻滞)

对四个成串刺激(TOF)无反应，但出现强直刺激后计数(PTC)即 PTC≥1而TOF=0。使用非去极化神经肌肉阻滞剂(NMBA)后用PTC和TOF刺激分类的阻滞水平。在极深度阻滞期间，对TOF和PTC刺激均无反应。在深度阻滞期间，对PTC有反应，但对TOF刺激无反应。极深度阻滞和深度阻滞一起构成了“对TOF刺激无反应期”，对TOF刺激的反应再现预示了中度阻滞的开始。最后，当对TOF刺激有四个反应全部出现且可测得TOF比值时，恢复期开始了。

2017肌松共识推荐深肌松在临床麻醉的应用

深肌松的(PTC1-2)目的:

(1)腹腔镜手术时既能提供良好的视野与操作空间，同时能降低气腹压，减少不良反应。

(2) 避免颅内、喉部、中耳或眼部等精细手术时患者发生不自主的运动。

(3)避免纤维支气管镜下取肺组织活检时患者意外发生呛咳。

(4)避免精神病患者行电抽搐治疗时发生组织损伤。

深肌松在围手术期的获益：

多项国内外权威杂志发表的研究显示，深肌松在围手术期有以下几处获益：

(1)手术操作区域暴露良好

(2)降低炎性因子水平，减少应激反应

(3)减少术中和术后出血量

(4)减少术后疼痛，降低镇痛需求

(5)患者术后恢复质量更佳

(6)减少PONV发生率

权威指南及共识中对深肌松多有推荐：在腹腔镜手术可以减低气腹压。另有其他研究表明：深肌松可以减少术后腹部疼痛、减少肝脏偏移与运动、抑制白细胞介素-6的增加，增加肺顺应性，降低减重手术的术后并发症。

术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置

中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见(2020版)(二)：

·尽可能以最少的剂量达到临床肌松要求;

·选用中、短效非去极化肌松药;

·通过肌松监测指导老年患者个体化用药;

·合并脆弱肺功能的老年外科手术患者，需要优化肌松药物使用时机以及剂量;

·老年患者极易出现肌松残余，建议进行术后拮抗。

rNMB（神经肌肉阻滞残余）

一项中国人群真实世界研究数据显示rNMB*(神经肌肉阻滞残余)发生率:

气管拔管时rNMB发生率为57.8%，在到达PACU后rNMB发生率为45.2%，其中rNMB患者发生上呼吸道阻塞需要干预的比例为6.4%。老年患者术后残余神经肌肉阻滞和相关不良事件发生率高。

术后肌松残余后果严重：可能造成呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症；舌和嗰喉部肌无力，不能维持上呼报道通畅;分泌物积聚；咳嗽无力，无法有效排出呼吸道内分泌物，引起术后肺部并发症；颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，导致低氧血症；患者术后出现乏力、复视等不适征象。

胆碱酯酶抑制剂的不足：新斯的明——治疗窗较窄，拮抗时机、拮抗剂量、封顶效应、禁忌症等都严重限制了新斯的明的治疗作用。

理想肌松拮抗药物特征：

可以在任何肌松程度下使用

无冠脉不良反应

无组胺释放或心律失常风险

无封顶效应

花费较小

可以拮抗任意类型神经肌肉阻滞剂

快速达到最大效能

无毒覃碱副反应(心动过缓、支气管痉挛、腹痛、恶心呕吐）

不依赖于器官代谢

过量使用不会导致去极化阻滞

方案具有可执行性

舒更葡糖钠可降低残余肌松风险

一项荟萃分析表明:

在各个时间点和不同肌松深度下，使用舒更葡糖钠后的残余肌松(rNMB，TOFR<0.9)发生率都明显低于新斯的明组；在实施深度阻滞患者中，两组的rNMB发生率差异更为明显。

STRONGER研究:舒更葡糖钠降低PPC发生率，肌松拮抗剂的合理应用可能为改善高危患者的围手术期预后提供新的方案。

总结：

深度肌松可改善手术视野，提高手术操作条件。

深度肌松可以减少围手术期应激反应及术后并发症，促进患者快速康复。

深度肌松可成为有效制动，改善术中肺顺应性的优化管理方案。

舒更葡糖钠可精准与快速拮抗神经肌肉阻滞，减少肌松残余，降低术后肌松残余相关并发症的发生风险。

李治松教授

《肌松残余及其拮抗》

肌松残余是一种常见的临床问题，应得到临床上的高度重视。李治松教授从肌松残余的定义、发生率、危害、评估、防治策略等，以及是否需要拮抗、常用拮抗剂及其特点、舒更葡糖钠等肌松剂的介绍等方面进行了详细的阐释。

理想的肌松药：非去极化作用；起效快；时效短；恢复迅速；无蓄积作用；无心血管副作用；无组铵释放；特异性拮抗；药效高；无封顶效应；不依赖于器官代谢；代谢产物无药理学上的活性。

临床上暂时没有肌松药物能达到理想肌松药的效果，肌松药在体内反复给药会产生残余作用。目前TOF<0.9被认为是肌松残余，非去极化肌松药可与乙酰胆碱受体可逆性竞争性结合，拮抗乙酰胆碱的作用，从而引起肌肉松弛作用。目前临床上对于肌松残余的确认主要通过四个成串刺激、潮气量等，会呈现较多肌松残余，造成严重的临床危害。一项腹部手术调查表明，肌松残余发生率术后拔管时肌松残余发生率为57.8%。

新斯的明或肌松监测无法有效避免肌松残余发生。一项来自于美国的大样本，前瞻性、队列研究，对纳入的37185患者评估了肌松药对术后呼吸系统并发症的影响，以及新斯的明的作用，观察指标包括血氧饱和度、再插管比例。结果显示，新斯的明或肌松监测都不能有效避免术后肌松残余的发生。

肌松残留阻滞作用的发生率及危害：

肺部并发症、低氧血症、乏力、反流误吸、高碳酸血症、呼吸道梗阻、复视

肌松残留阻滞作用的评估

肌松监测仪能够及时、客观和定量地了解肌松药是否存在残留阻滞作用。TOFr≥0.9，神经肌肉功能完全恢复正常。

无肌松残留的临床指征:

① 意识清醒、呛咳和吞咽反射恢复

② 头能持续抬离枕头5s以上(反映肌肉强直收缩力)

③呼吸平稳，呼吸频率10-20次/分，最大吸气压≤-50cmH20

④PetCO2和PatCO2≤45mmHg

上述4项作为肌松残留作用基本消除较可靠的临床指征

【PetCO2，呼气末二氧化碳分压;PatCO2:动脉血二氧化碳分压】

肌松残留阻滞作用防治策略

对肌松药进行定量检测，对肌松药进行拮抗。

神经肌肉功能监测仪:用超强电流刺激外周运动神经，使神经肌肉产生最大收缩反应。当给与肌松药后肌肉收缩力降低，所测得肌肉收缩力的降低幅度，就表示神经肌肉阻滞的程度。 

胆碱酯酶抑制剂局限性：竞争性拮抗有封顶效应；不能逆转深肌松；再箭毒化风险高；毒蕈碱样胆碱能反应。 

在肌松拮抗方面要转变态度，不仅要重视肌松残余，还要重视肌松残余的剂量依赖及其常规检测，选择合适的拮抗时机、合适的拮抗剂量、个体化拮抗，对肌松残余进行精准拮抗。

研究发现，腹部手术、长时效肌松药、长时间手术、高龄人群术后肌松残余发生率高，对以上人群要多加重视。对于特殊人群(老年、儿童，肝肾功能)、心脏/肺部手术、腹腔镜手术、肌松紧急情况，舒更葡糖钠的快速拮抗、使病人恢复自主呼吸作用至关重要。

罗库溴铵+舒更葡糖钠:肌松恢复优于琥珀胆碱

一项比较快速插管肌松恢复的研究显示:静脉注射罗库溴铵1.2mg/kg后3分钟注射舒更葡糖钠16mg/kg，T1恢复到基础值90%仅110秒，相比之下，注射1mg/kg琥珀胆碱组给药3分钟后注射安慰剂，9分23秒后肌松才恢复到同等水平。

国产的舒更葡糖钠的有效性和安全性都具有较大优势，质量标准高于进口注册标准，质量稳定性优于原研参比制剂；杂质水平均优于原研参比制剂。从各方面数据来讲，国产舒更葡糖钠与国外舒更葡糖钠相比并无显著差异。

会议讨论

陈新忠教授

据李教授所讲，国产的“仙琚制药”生产的舒更葡糖钠药物相对于原液不差，还有一些其他优势。李教授，在不同肌松程度或者状态下所需剂量及恢复时间下，舒更葡糖钠有副作用吗？另外请教各位教授，应用肌松药的患者都需要进行常规拮抗吗？

李治松教授

舒更葡糖钠价钱可能相对较高，但放在整个围术期考虑，病人受益较大，更能节省病人费用，目前我国仍把舒更葡糖钠作为特药应用，病例相对比较少，目前为止还没有发现舒更葡糖钠高敏性问题。我们科室肌松药患者是需要进行常规拮抗的。

严敏教授

我们科室PACU床位护士配备比较充足，肌松患者一般不会常规拮抗，除特殊病人一般不会拮抗，有些病人事先谈好确认价格会进行拮抗。

杨建军教授

我们科室拮抗比例比较高，郑大一附院周转较快，应用拮抗较多，之前使用新斯的明较多，近几年也用了一些舒更葡糖钠。我们比较鼓励使用舒更葡糖钠，可能会有轻度适应症，但总体利大于弊。如果等到绝对信任才使用，可能积累经验不足，对药物掌控不高，使用也就并不熟练，因此我们推荐使用舒更葡糖钠。

陈新忠教授

请教孙教授，团队是否对新斯的明与舒更葡糖钠进行过比较研究？

孙建良教授

在机器人手术引入之后，我们开始使用舒更葡糖钠，但我们医院常规用2.5mg，有些患者肌松残余较大，剂量不匹配，需要多加调整剂量。外科医生曾表示，一些拔管比较困难的老年患者，使用舒更葡糖钠后情况都比较良好。总体而言，舒更葡糖钠比新斯的明更有效。

陈新忠教授

任何一个新药，无论效果如何神奇，都需要掌握使用的剂量，根据不同对象，不同肌松程度进行个体化给药。据李教授介绍，PTC≥1，至少要4毫克每公斤体重的舒更葡糖钠，严重时需要16毫克每公斤体重。线上网友提问：舒更葡糖钠剂量选择完全参考说明书推荐吗？

李治松教授

新斯的明有封顶效应，超过0.06毫克每公斤体重可能会产生其他的不良反应，但对于舒更葡糖钠，其治疗窗相对较宽，2-16mg，安全范围相对较大，它可能存在一个探索范围。种族差异性、个体差异性、老年儿童、肝肾功能不良状态下，药物剂量说明并不明显。针对于特殊人群药物剂量一般不需要改变。

会议总结

严敏教授：两位讲者授课内容非常精彩，讨论环节也非常热烈，不管是从患者安全还是从不同深肌松状态或肌松残余情况下，舒更葡糖钠都是非常必要的。此外，镇静、阿片类药物给药时机都要有所考量，相互配合拮抗效果会更好。国产的舒更葡糖钠需要更多的临床应用经验，希望未来在不同的病人的手术中有一些多中心临床研究，摸索出更好的给药时间点、剂量等，给更多医生以启示。

杨建军教授：本次会议两位教授通过精彩讲解，对深肌松与舒更葡糖钠的临床应用进行了介绍，并在这两个方面讨论了一些问题。舒更葡糖钠好用，安全性高，但用药不足仍会出现再肌松现象，因此需要注意。未来的肌松药研究趋向于短效肌松药，一些新药的研发也有助于肌松拮抗的管理，大家可以多关注动态，进行相关研究、合理使用。

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