问诊分析（2022.12.22）：肺结节太常见，这种样子的结节影像不报又何妨？

网络咨询病例：

前言：影像科与临床医生也都难做，检查出肺结节太多，有些小的基本上考虑良性的，报了增加病人思想负担；不报又怕万一恶性被告漏诊。其实这在越来越多检出结节的当下，是值得大家思考的问题。尤其对于有些本来容易焦虑的性格的结友来说，报告单上写了结节，会带来很大的思想压力，不断的到处问诊与咨询。而其实可能只是纤维增殖灶或肺内淋巴结，或没有临床意义的异常而已。

基本信息： 

男 33岁。

主诉：

发现肺结节3年。

现病史：

3年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。

希望获得的帮助：

主要问题就是，这三年多以来右下肺那个实性结节大小没什么变化，但是之前两次结节看起来圆一些，最近两次那个结节看起来周围有毛刺分叶样，有医生说这个特征不好，所以想咨询一下专家。

影像展示与分析：

我们先来看2019年时的图像：

病灶1：左上叶病灶处当时不明显，只感觉略有异常似的

病灶2：右上叶胸膜下高密度结节，宽基底与胸膜接触，类三角形，有微细血管或淋巴结管连到病灶处。

病灶3：右下叶胸膜下圆形或类圆形密度较高的结节，中间密度似乎略低于周围，整体轮廓清楚，边缘光滑没有明显毛刺。考虑良性的可能性大。

病灶4：左下叶肺静脉旁稍许显模糊的影子，轮廓欠清。当时是没有报告的。

上图是2019年时的影像报告。主要关注右下病灶3。

再看2022年5月时的图像：

病灶1：这里像微小磨玻璃结节，约2-3毫米，轮廓较清，可能会是肺泡上皮增生或不典型增生。但太小了，不确切，肯定可随访。

病灶2：与2019年时相比，几乎没有明显变化，密度较高，大小无进展。

病灶3：实性结节，边缘没有膨胀性，与2019年时比无明显进展。

病灶4：左下条索状密度增高影，边上有非常淡的磨玻璃影，但轮廓不清，瘤肺界限模糊，不像恶性。甚至说不上是结节状。

病灶3仍是中间密度略低的实性小结节。

这次居然报了左下叶的磨玻璃结节！还有9毫米大！

再来看2022年11月复查时的图像：

病灶1：左上微小磨玻璃结节，可随访。

病灶2：右上实性小结节，没有膨胀性，小又实，还2019年就有的了，没有明显进展，基本上是良性的。

病灶3：开始出现，略有异常

病灶4：条索状密度增高影，呈线状。周围磨玻璃成分不明显了。

病灶3此层显示非圆形或类圆形，有点长方形似的，边缘没有膨胀性。

每个边都是平直或略凹陷的。

似有小棘突状，但不锐利，也很短小，不似恶性的毛刺征。

血管（桔色箭头）贴着病灶，但感觉没有侵犯，边缘平直没有膨胀性（砖色箭头）；有的边略模糊，但不似毛刺征（紫色箭头）。

病灶有些呈长条状，密度高；旁边是血管，没有愈着在一块，是有间隙或只是靠得近而已。

病灶实性条状，边上是血管。

病灶似血管样。

冠状位示病灶实性，小，没有膨胀性。

矢状位示病灶三角形，边平直。

上图是影像报告。

我的意见：

左下叶5月份说的磨玻璃结节我觉得不确切，太淡也不明显，有些牵强了。好在11月份复查没有报了，我们暂且不管它。右下的结节密度高，边缘凹陷没有膨胀性，毛刺也不明显，边上有血管走行，但与病灶贴着，没有转弯或进入，总体密度过高，加上右上叶也有小结节实性的，况且随访对比也无显著进展，所以此灶基本上考虑是良性的，风险低，能年度随访复查。应该是慢性炎或淋巴结可能性较大。以上意见供参考！

感悟：

这种随访3年了几乎没有进展的实性小结节，形态也不符合恶性，其实很大可能是肺内淋巴结。像右下病灶3该提示肺结节，并建议年度复查。但左下病灶4这种磨玻璃成分不确切，密度过低，轮廓不清，偏实性成分条状的，其实影像上报了，反而让结友更加焦虑不安。也会有许多医生同道一看报是磨玻璃结节，可能容易以为是肿瘤范畴的结节。影像报告的书写，在现如今肺结节检出这么多的情况下，其实值得我们思考与改进。