ARDS之我所见---来自Critical Care杂志的最新研究

摘要

ARDS 的诊断充当了危险临床实践的借口。临床试验表明潮气量 12 ml/kg 会增加患者死亡率，但 6 ml/kg 并未证明优于 11 ml/kg 或介于两者之间的任何值。目前的指南推荐 4 毫升/千克，这会引起严重的氧债，导致医疗危险性增加，如错误的使用镇静剂、麻醉剂和肌松药。潮气量的不适当降低也会促进双重触发，从而促进肺泡过度膨胀和肺损伤。连续的小组投入，花费大量精力来制定更精确的 ARDS 定义，以统一招募患者进入临床试验。流行柏林定义三个支柱中的每一个都非常脆弱，并且是混乱和不科学实践的根源。对于守在床边的医生来说，与使用 Ashbaugh 及其同事 1967 年的原始描述相比，所有修订都没有增强患者治疗。床边医生最好根据模式识别来诊断ARDS，而不是集中精力解决诊断后不可避免的众多隐患。与任何其他诊断相比，重症医学与急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的关系更为密切。2017 年，多家期刊刊登庆祝 Ashbaugh 及其合著者原创文章发表 50 周年的文章。反思为什么在重症医学大会上有大量的期刊文章和会议致力于一种综合症，这种综合症每两个月入住 ICU 的人数少于一个（根据严格的定义标准），Gattinoni 推测主要原因是多愁善感。大多数重症医师——尽管不是所有人——都对 Ashbaugh 及其同事在 1967 年描述了一种以前未被认识的综合征感到感激。时隔 40 年，两项具有里程碑意义的临床试验表明，呼吸机潮气量是临床结果的决定性决定因素：患者接受 12 ml/kg 通气患者死亡率比接受 6 ml/kg 通气的患者高 22.1%。实际上，在这些试验发表之前，床边医生已经放弃了较高的潮气量。避免潮气量 12 ml/kg 仍然是被证明可降低 ARDS 死亡率的唯一治疗步骤。鉴于潮气量 12 ml/kg 未用于任何通气患者，做出 ARDS 的诊断对床边决策没有影响。ARDS 的诊断是危险行为的借口（表1）。在阳性试验公布后，ARDS 指南提倡使用 6 ml/kg 的潮气量，尽管 6 ml/kg 从未被证明优于 11 ml/kg 或介于两者之间的任何值。最近的指南更为极端：推荐 4 ml/kg，这意味着普通人的不自然潮气量为 280 ml。危重病人的肺部发炎，刺激感觉受体会导致呼吸动力增强和呼吸困难。呼吸困难患者的反应是尝试更深层次的灵感。当低潮气量设置阻碍了这种反应时，通过从延髓到大脑皮层必然放电导致呼吸困难。呼吸困难被高碳酸血症放大，通气不足；PaCO2从 45 上升到 50 mmHg 会导致每分钟通气量增加 25 L/min 和巨大氧债。

区分两个阳性临床试验和三个阴性试验的唯一生理变量是平均气道平台压。平台压力大于 32cmH2O 的患者死亡率显著更高。平台压是最能反映肺泡过度扩张和肺损伤可能性的变量。指南小组成员没有以平台压力为中心，而是根据潮气量提出了建议，以每公斤毫升数表示。这类似于通过根据患者体重滴定抗高血压药物的剂量来管理高血压急症，而不是根据血压的反复变化调整剂量。最近对高潮气量与低潮气量的五项试验数据的重新分析最终得出结论，潮气量不应再以每公斤毫升数来排序。不假思索地求助于 6 ml/kg，这也许是 ICU 住院者最普遍的命令，最终被认为存在科学缺陷。当接收到不自然的低潮气量时，患者会导致折磨人的氧债并使呼吸机功能丧失。护理人员使用镇静剂、麻醉剂和麻痹剂来对抗顽固的患者，并将他们限制在 6 ml/kg 的容量刻度上。镇静剂不能缓解氧债，而神经肌肉阻滞剂会消除提醒护理人员患者不适的行为线索，从而加重呼吸困难。对于过去 40 年来一直照顾通气患者临床医生来说，看到大剂量的镇静剂、麻醉剂和肌松药物被漫不经心地开处方，逆转 1980 年代至 90 年代为减少其使用而取得的巨大进步，令人沮丧。它违反生理学的每一个原则，在低 20 秒内为平台压力低的患者开出不自然的低潮气量。ARDS NET指南提倡一种放之四海而皆准的机械通气方法。没有生理学基础的协议倡导者没有认识到低潮气量必然伴随着机械吸气时间的缩短。一旦机械吸气时间小于神经吸气时间，双重触发就不可避免。方案爱好者认为他们提供的潮气量为 6 ml/kg，但患者实际上接受的潮气量为12 ml/kg事实证明这种设置会增加死亡率。根据ARDS net的 PEEP-FiO2表管理患者与所有生理学原理甚至常识相矛盾。如果 FiO2设置为 60%（ARDS 中的常见选择），患者将获得 PEEP 10 或 20cmH2O，没有其他选择。如果 FiO2设置为 80%，患者将获得 PEEP 14 或 22cmH2O，没有其他选择。自Ashbaugh 的原始描述以来，ARDS 的定义已被多次修订。随着每个新表述的展开，作者通过指出先前定义中的严重缺陷并承诺修正将弥补过去的缺陷来证明他们的修改是合理的。在 Ashbaugh 及其同事宣布出现这种新综合征后不久，Murray 医生就成为强烈的批评者，建议临床医生不要做出诊断。Murray 医生随后态度大变，建议最好使用肺损伤评分进行诊断。六年后，美国-欧洲共识委员会声称 Murray 分数的弱点值得新定义。2012 年，柏林特别工作组列出了其前身的众多缺陷，并宣布他们的定义是首次尝试将专业协会认可的国际共识小组与数千名患者的修订标准的实证评估联系起来。最近几周，有迹象表明另一次迭代正在进行。一遍又一遍地做同样的事情并期待不同的结果是爱因斯坦评论的事情。他的结论并不讨人喜欢。我最近指出，对 ARDS 柏林定义的迷恋可能导致COVID-19 大流行高峰时期的患者死亡率。柏林特别工作组的一些成员对这一推论感到不满。然而，工作组无法预见他们的定义将如何在随后的大流行期间使用。世卫组织关于 COVID-19 的指南在 ARDS 的诊断（他们的引用 #17 指定了柏林定义）和鼓励早期气管插管之间建立明确的联系，这随后被证明有助于增加 Covid 死亡率。WHO 明确指出“ARDS 中的低氧性呼吸衰竭……通常需要机械通气”（上下文传达了侵入性形式）。这不是真的。许多 ARDS 患者一直在接受无创通气或吸氧。PubMed 搜索将揭示许多作者在 Covid 患者的 ARDS 诊断与早期插管之间建立联系；例如，参见 Ziehr 等人的报告。（他们的引用#7 指定了柏林定义），Yaroshetskiy 等人随后发表评论。Ashbaugh 及其同事提出的定义包括简单的定性描述符（严重呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、肺顺应性降低、肺泡浸润）。随后定义的作者表现得好像他们赞同开尔文勋爵关于数值精度的格言。脚注1实际上，正是（柏林定义的）三大支柱的数字封装使它们摇摇欲坠（图 1）。射线照相浸润的标准在评估者之间的一致性令人沮丧，kappa 评分为 0.296。ARDS 定义的柏林标准由三个支柱组成，每个支柱都很脆弱。胸部 X 光 (CXR) 浸润具有 0.296 的 kappa 评分者一致性分数。动脉 PO2与吸入氧分率（P/F 比率）是患者氧合的指标，在生理学上存在缺陷且不符合目的。有明确的损伤因素和症状发作之间的 7 天间隔是异想天开的。柏林小组规定，只有在公认的损伤后 7 天内发现呼吸衰竭，才能合法地诊断出 ARDS。这个异想天开的时间限制是 Covid 大流行期间相当混乱的根源，作者认为 Covid 肺炎并不代表 ARDS，因为呼吸衰竭发生在首次症状出现后 8-12 天。严重低氧血症一直是 ARDS 诊断的先决条件。Ashbaugh 之后的定义始终根据 PaO2 /FiO2比率表达低氧血症。Murray 及其同事选择该比率作为异常气体交换的范例，因为它“更容易根据患者病历中常规可用的信息进行计算”。很少有不想给别人带来负担的意图如此惊人地适得其反。已知PaO2与FiO2呈曲线关系，随通气-灌注不均及分流程度而变化。在患有ARDS 和固定分流的患者中，FiO2的改变导致 PaO2 /FiO2不可预测地波动超过100 mmHg。在满足所有 ARDS 标准的一组患者中，给予 100% 氧气 30 分钟后，PaO2/FiO2增加到 58.5% 的患者不再符合 ARDS 标准的程度。PaO2是医学上最精确的测量方法之一。一些器官，如颈动脉体，对 PaO2的微小变化有反应，它是向大脑和心脏输送氧气的关键决定因素。相反，PaO2/FiO2在任何生物过程中都不起作用。PaO2，而不是 PaO2 /FiO2或氧饱和度 (SaO2)，是解决为什么一些 Covid 患者表现出沉默（快乐）缺氧之谜的决定性线索。由于 PaO2 /FiO2在连续的 ARDS 定义中一成不变地包含在内，成千上万的作者根据这个比率报告了患者的氧合情况。在早期的 Covid 系列中，来自重症医学发源地之一西雅图的作者仅根据 PaO2/FiO2报告了氧合作用 ，没有提及 PaO2。PaO2/FiO2比率可能是医学中格雷欣法则最明显的例子，其中不良测量值会赶走良好测量值。对于重症医生来说，意识到被认为是重症医学的标志性诊断 是由最不科学的标准定义的，这是值得警惕的。可以理解的是，研究人员希望改进招募标准以使患者进入临床试验时均质化，但可以通过试验者之间的私人交流更好地处理这种家务活，而不会分散床边医生对更重要事情的注意力。临床医生将注意力集中在每个患者特有的生理问题上，并制定定制的解决方案，从而为患者提供更好的服务。当我作为一名床边医生工作时，我认为 ARDS 的诊断是有用的标签，尽管有些杂乱无章。与许多综合症一样，ARDS 是粗略的，缺乏对军团病或囊内出血后偏瘫等临床疾病的精确定义界限。我根据对一系列呼吸困难、呼吸努力的体征低氧血症和影像学浸润的隐性知识和识别得出了 ARDS 的诊断，而没有对数字或分布模式挑剔。做出 ARDS 的诊断并不是最终的终点，我继续寻找根本原因：肺炎球菌性肺炎的治疗不同于胰腺炎。ARDS 被研究人员（试验者）不切实际的抱负压得喘不过气来，他们希望利用社会学策略将不可言说的实体转化为自然的本体论事物（“自然类”）。科学的发展不同于安徒生童话。现在是时候让研究人员停止对一只美丽白天鹅的向往，把 ARDS 当作一只丑小鸭来接受它。如果炎性肺部和重症医学专家不能提出一个科学上令人满意的 ARDS 定义，患者代表真有可能吗，答案显而易见的。（最近的一项提议 会解决其核心的深层认识论和本体论难题吗？诺贝尔奖获得者彼得·梅达沃 (Peter Medawar) 是上个世纪最重要生物学认识论者，他警告说崇敬定义的危险，以及它们限制思想而不是解放思想的倾向。标签只不过是一种唯名论者用法，对不可改变绝对确定性的渴望是危险的。

Tobin Critical Care (2022) 26:392 https://doi.org/10.1186/s13054-022-04271-y