李捷教授：TAVR术后近远期冠脉介入的思考

随着TAVR适应证的扩展，未来越来越多患者在术后会面临冠脉介入需求、TAVR术后近远期的冠脉通路等各类问题。在近期的学术会议上，广东省人民医院李捷教授以“TAVR术后近远期冠脉介入的思考”为题，详细介绍了其中的关联。

近期冠脉通路

在近期冠脉通路方面，TAVR即刻/迟发冠脉阻塞死亡率极高。冠脉阻塞是TAVR少见但严重的并发症，在早期大规模的注册研究中，发生率为0.66%-0.8%；一旦发生冠脉阻塞，即使积极尝试PCI开通血管，总体死亡率仍高达22%-62.5%。

TAVR术后远期冠脉通路也极其重要，文献报告显示，TAVR患者冠心病发生率为40%-75%；TAVR术后冠脉造影PCI需求占3.5%-7%+；四分之一的TAVR患者可能需要远期冠脉通路。

远期冠脉通路——TAVR术后急性冠脉综合征（ACS）发生率及预后

TAVR术后ACS发生率为4.5%-10%，近三分之一的患者在30天内死亡，30.3%-60%的患者接受了介入治疗。

TAVR患者期望寿命更长——TAVR适应证已拓展到低龄中低危患者

随着Low risk实验的良好结果的发表，未来越来越多有严重症状的年轻主动脉瓣狭窄患者选择TAVR；患者预期寿命更长，未来经导管心脏瓣膜（THV）衰败后，需要进行再干预；THV-in-THV代表了THV衰败后最合理的治疗选择。

TAVR术后冠脉通路的影响因素

器械与手术方面，瓣膜交界处方向、裙缘高度、瓣膜植入深度会对手术增加一定的难度；解剖因素方面，STJ直径、窦高、瓣叶长度和厚度、瓦市窦宽度以及冠脉高度有一定影响。

TAVR术中冠脉阻塞的风险因子

CT需要评估以下数据：冠脉的高度、冠脉开口的位置、瓣叶的长度、瓣叶钙化的分布、窦的大小、STJ的高度等。

TAVR术后冠脉再介入的成功率

根据2021年文献报道，使用自膨式瓣膜（SEV）进行LCA和RCA造影的成功率为84%和69%；使用球扩式瓣膜（BEV）进行LCA和RCA造影的成功率为94%和95%。

低STJ高度及狭窄的冠状动脉窦（SOV）是瓣中瓣手术中冠脉阻塞及远期冠脉通路的高危因素。

长预期寿命患者的未来冠脉通路管理

年轻患者需要一到两次TAVR，若第一次植入短瓣膜，瓣膜衰败后可以选择短瓣膜或长瓣膜进行TAVR，为未来冠脉通路做足准备，若第一次植入长瓣膜，衰败后最好选择短的球扩瓣；若第一次做SAVR，需要观察窦和STJ结构，若是小窦、STJ较低，建议选择短瓣膜相对安全，大窦、STJ较高可以选择长瓣膜。

要多关注年轻患者未来的冠脉通路情况，第一个瓣膜的选择至关重要。

总结

低危患者需要考虑到TAVR术后冠脉通路，THV选择很重要。Sapien 3低瓣架和大网孔的设计，利于冠脉再介入；对于低危患者，其预期寿命更长，第一个瓣膜类型的选择应更加慎重，综合考量年龄、STJ形态及高度、SOV宽度、第一个瓣膜类型等。SAPIEN in SAPIEN, BEV in SAPIEN，SAPIEN/BEV in SAVR 也许更合适低危年轻的患者。

编辑/排版：医心编辑部