前列腺癌治疗——中国视角（2）：中国前列腺癌流行病学

为了更好地了解中国PCa患者的治疗模式，重要的是首先了解中国 PCa 的流行病学概况。PCa在2020年中国男性最常诊断的癌症中排名第6位。近年来其发病率有显着上升趋势。国际癌症研究机构 (IARC) 的癌症发病率数据显示，从 1988 年到 2008 年，中国 PCa 发病率先缓慢上升，然后快速上升，然后上升曲线不那么陡峭。根据 72 个基于人口的癌症统计数据，2000-2005 年和 2005-2011 年 4.7% 的所有年龄组的 PCa 发病率的平均年百分比变化 (APC) 与此数据一致中国癌症登记处。在 2000 年代初期，死亡率也呈上升趋势，显示 2000-2011 年的平均 APC 为 5.5%。最近，香港的癌症统计数据显示死亡率稳定，2009 年至 2013 年死亡率稳定在每 100,000 人 4.4 人。中国PCa的另一个特点是城乡差异显着。2015年城市PCa发病率是农村的2倍；对于死亡率 也观察到了类似的结果。然而，农村地区的发病率增长更快，2000-2014 年平均 APC 为 16.8% 。

死亡率和发病率 (MIR )已被确定为反映许多癌症类型生存率的创新参数 。由于 PCa 发病率的上升速度高于中国的死亡率，中国 PCa 患者的生存结果被认为在过去十年中不断改善。与这一结果一致的是，对中国 17 个基于人群的癌症登记处的汇总分析表明，2012-2015 年总体年龄标准化 5 年相对生存率为 66.4%，自 2003 年以来每 3 年增加 3.8% . 然而， PCa 存活率仍然存在巨大差距中国与发达国家之间；2010-2014 年，24 个欧洲和北美国家 PCa 患者的 5 年总生存率超过 90%。

社会经济和生物学因素都可以解释中国 PCa 流行病学的独特特征。前列腺特异性抗原 (PSA) 广泛用作 PCa 的血清生物标志物，是一种由前列腺特异性产生的糖蛋白。PSA 筛查已显示可用于早期检测 PCa，并已被用于显着降低欧洲国家的 PCa 死亡率]。从社会经济角度来看，由于中国人口基数大，全国 PSA 筛查计划的成本可能过高，给国家医疗保健系统带来沉重负担 [ 15 , 16 ]]. 同时，一项调查香港人接受 PSA 筛查意愿的调查显示，只有 10% 的男性愿意接受 PSA 筛查测试。因此，尽管专家共识已形成提倡在中国进行 PCa 筛查的专家共识，但国家PSA筛查计划尚未正式资助普通人群，导致大量未确诊的无症状患者可能导致低发病率。由于缺乏 PSA 筛查，一些 PCa 患者直到症状出现到晚期才会去泌尿科诊所就诊。因此，中国 PCa 患者更常出现泌尿系统症状和骨痛，并在更晚期的临床阶段被诊断出来。一份针对 2000 年至 2004 年连续 431 名中国 PCa 患者的多中心报告显示，至少 10.2% 和 26% 的患者在诊断时分别有转移至淋巴结和骨 [ 19 ]。中国前列腺癌联盟（CPCC）2013年的数据显示了类似的结果，转移性前列腺癌占20%，而局限性前列腺癌在新诊断男性中仅占约40%。这可能导致中国 PCa 患者的生存率较差。

中国的总体社会经济地位也对 PCa 流行病学有很大影响。据报道，先进的健康、教育和收入状况与 PCa 发病率增加相关；过去几十年，中国在这些领域取得了巨大成就，使国家医疗体系更加有序，医疗服务水平更高，公众健康意识增强。在这些情况下，PCa 相关症状或 PSA 升高更有可能在早期被临床医生或患者注意到，从而导致更早的PCa 诊断。从 2008 年到 2013 年的 CPCC 数据中观察到在局部阶段诊断出更多 PCa 的趋势 ，这与中国 PCa 队列的生存结果改善一致。另一方面，随着更先进的医疗技术投入临床应用，PCa 患者获得了更好的医疗服务，因此获得了更好的预后。

但由于人口基数大、城乡经济发展不平衡，导致全国不同地区的医疗服务和健康教育水平参差不齐，导致国内PCa检出率和患者生存率存在差异。城乡医疗资源分配不均导致绝大多数人口无法获得足够的初级保健，进一步导致癌症诊断时间延长和治疗效果差。根据 2005 年对中国卫生人力的全国调查，城市地区的执业医师密度为每千人 2.1 人，是农村地区的两倍多. 大多数能够提供有效癌症治疗的一流医院位于大城市地区。因此，城市地区的癌症护理床位是农村地区的两倍 。另一方面，低收入患者更有可能经历灾难性的医疗支出，或者由于昂贵的抗癌药物不在保险范围内而无法负担最佳的癌症治疗 [ 28 ]。由于卫生资源和经济条件的这种不平等，2008 年至 2013 年间，农村地区所有癌症的 MIR 比城市地区高出三分之一以上，表明该国的癌症生存率存在显着差异. 在过去的几十年里，人们一直在努力解决这些问题。政府发起了一项重大举措，通过城市省份的一流医院与农村省份的基层医院之间的长期交流计划，将更多的卫生资源分配给农村地区 [ 29 ]。已经启动了重大改革以改善医疗保健的可及性。从 2003 年到 2011 年，农村地区的医疗保险覆盖率从 21.0% 提高到 97.4%，而住院分娩率从 68.9% 提高到 95.9%。因此，在可预见的未来，国内前列腺癌流行病学的差异将不断缩小。

除了社会经济因素外，中国 PCa 的独特生物学特征也可能导致较差的生存结果。高危特征在中国PCa患者中更为常见。2010-2013 年在 CPCC 医院接受前列腺活检的 17,295 名患者的数据表明，检测到的 PCa 中有 77% 的Gleason 评分≥7（38% 的 Gleason 评分 = 7，39% 的 Gleason 评分≥8）[ 31 ]。与来自欧洲和北美的前列腺活检协作组队列相比，中国 PCa 患者在诊断时表现出明显更高的 Gleason 评分. 另一项针对中国和加拿大两个中心的 4969 名 PCa 患者的回顾性研究表明，与白种人相比，亚洲患者中发现更多 Gleason 评分 8-10 分的 PCa（38% 对 10%，p < 0.001）[ 32 ]。中国 PCa 患者的 Gleason 评分为 8-10 分的风险显着高于白种人患者（OR 2.33，95% CI 1.92-2.83，p < 0.001）。据报道，不到 5% 的接受主动监测 (AS) 的 PCa 患者在 6.5 年的中位随访中经历了 Gleason 评分升级到 Gleason 8 或更高 [ 33 ]，这表明中国人和高加索人的 Gleason 评分分布存在差异PCa 患者可以用不同的生物学特征来解释。

基因组差异也可能导致中国和西方 PCa 患者预后的差异。随着基因组测序技术在临床实践中的广泛应用，开展的研究旨在揭示中国 PCa 人群的基因组改变，并发现中国人群和白种人人群的关键畸变频率存在差异。TMPRSS2–ERG融合是在近50 % 的美国高加索 PCa 患者中发现的致癌改变 。然而，这种改变仅在 16% 的中国原发性 PCa 标本中检测到。ERG 蛋白过度表达，由TMPRSS2-ERG引起在由 633 名中国 PCa 患者组成的队列中，融合与较少的侵袭性特征相关，例如较低的 Gleason 评分和对雄激素剥夺疗法 (ADT) 的更好反应。FOXA1编码有助于塑造雄激素受体(AR) 信号传导的先驱因子。FOXA1的改变在PCa 的发展中发挥致癌作用 。对来自中国原发性 PCa 患者的 208 份肿瘤组织样本进行的全基因组分析显示，41% 的肿瘤含有FOXA1突变 ，而在美国队列中，112 份 PCa 样本中只有 4% 具有FOXA1突变 ，表明FOXA1突变在中国男性前列腺癌发生中的潜在作用。美国队列的癌症生存数据显示，FOXA1突变与更高的 Gleason 评分、更短的生化复发时间以及更快速地进展为转移性疾病相关。通过循环肿瘤 DNA的下一代测序，中国患者转移性前列腺癌的基因组分析也变得可行。CDK12基因改变的频率，同源重组介导的修复基因的调节器，与高加索人群相比，中国转移性去势抵抗性前列腺癌 (mCRPC) 患者的患病率显着更高。CDK12突变显示可预测中国患者接受醋酸阿比特龙治疗后疾病快速进展。与西方队列相比，中国 PCa 患者体细胞突变景观中的这些特征可能导致更晚的临床分期和更差的预后。

中国和西方国家不同的社会经济和生物学背景导致 PCa 发病率和生存结果的巨大差异表明，中国的 PCa 管理模式可能无法与美国或欧洲完全比较。

(内部资料，仅供泌尿医生参考）

Liu J, Dong L, Zhu Y, Dong B, Sha J, Zhu HH, Pan J, Xue W. Prostate cancer treatment - China's perspective. Cancer Lett. 2022 Dec 1;550:215927. doi: 10.1016/j.canlet.2022.215927. Epub 2022 Sep 24. PMID: 36162714.