恩泽MDT联动——豫陕宁MDT研讨会第5期顺利落幕

2022年12月13日，由江苏恩华药业主办的“恩泽MDT联动——豫陕宁研讨会第5期”在“舒医汇&古麻今醉”平台上顺利落幕，本次会议聚集了全国各地知名麻醉学、药学领域专家，围绕ERAS理念下的围术期疼痛管理、麻醉药品管理及药学视角下的围术期阿片类药物的合理使用等焦点话题展开讨论，交流不同地区药物使用经验与心得，给线上麻醉同道提供全知视角，为合理使用麻醉药品打下良好而广泛的基础。会议从药学与麻醉学等两个角度对围术期药物管理进行碰撞，豫陕宁地区十八位教授各抒己见，分别进行了精彩的授课与热烈的讨论，会议得到了线上线下的一致认可，直播间点击量超12.21万（截至写稿）。

大会合影

大会主持

高昌俊 教授

第四军医大学唐都医院

张风林 教授

濮阳市人民医院

孔莉 教授

商丘市第一人民医院

大会致辞

封卫毅 教授

封卫毅教授对参与本次会议的河南、陕西、宁夏三省市临床麻醉与药学专家表示友好的问候，并对恩华药业表示感谢。近年来，药学在逐渐进行转型，药学从业人员从注重于药品保证，转变为进入临床，药学有一部分人员已经介入围术期药品的管理和使用中，在疼痛管理、围术期麻醉药品使用、术后镇痛、止血抗炎药物使用、营养管理中都可以发挥作用。对药学人来说，与麻醉医生共同合作，参与到患者的药品使用管理中仍有许多需要学习的地方，这也是本次MDT研讨会的目的之一。封卫毅教授希望未来通过药学和麻醉学的共同努力，做好药物管理，更好地为患者服务。

杨建军 教授

首先，杨建军教授对提供平台的恩华药业表示感谢，并一一与与会专家及线上同道问好。杨教授认为，本次会议的目在于双方协作共赢，在MDT情况下探讨药物的合理使用，与围术期毒麻药品管理问题，围绕以上主题进行授课与讨论。通过麻醉学和药学部专家的近距离接触，互相学习彼此对于药物的理解、管理理念、具体措施、临床使用场景等，可能会对两个学科的发展合作有很大帮助。

李群 女士

因为疫情原因，近期医疗系统面临了极大的压力，李群女士对于百忙中抽时间参与会议的各位嘉宾表示诚挚的感谢。本次论坛是河南、陕西、宁夏等西北三省的医学相关领域专家进行友好交流的一个平台。恩华药业20年来陆续推出力月西、福尔利等耳熟能详的产品，随着医疗大环境的变化，恩华药业也不断上市了很多创新药物，如恩利泽、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等，在镇痛领域也有更多新产品供临床医生了解和使用，不断在布局创新药领域，明年恩华药业将上市FDA最新批准的阿片类镇痛药物欧利罗，目前也有一些报道表示，它有更好镇痛作用以及更少不良反应。恩华药业希望建立良好的学术平台，让重症、麻醉、药学等各领域的临床医生有更多交流，争取做到人无我有、人有我优，在镇静、镇痛药物方面比翼齐飞，为临床患者、医生满足更多治疗需求。最后，李群女士对与会专家再次表示感谢，并预祝大会取得圆满成功。

学术讲座

倪新莉 教授

《ERAS理念下围术期疼痛管理——羟考酮临床应用》

减少应激是ERAS的重要组成部分：应激可能导致高分解代谢、抑制免疫功能、血栓形成、抑制胃肠功能、加重心血管和呼吸系统负担、诱发器官功能不全。应激反应是导致术后并发症的重要病理生理基础，ERAS的理念是保留自主调节能力让恢复更好更快。

疼痛是导致围术期应激的主要因素。

减少围术期应激基本原则：精准、微创、损伤控制

围术期无/少阿片

各类临床试验一直在探索如何在维持合适镇痛效果的同时减少阿片类药物使用的策略。多模式或平衡镇痛：阿片类药物联合使用多种非阿片类镇痛药物或镇痛技术的方法。在不使用阿片类药物的情况下，多种非阿片类药物和（或）技术的多模式麻醉策略，依然可以完成高质量麻醉全面镇痛取得明显成效。

无阿片镇痛的局限性

不能满足患者个体化镇痛需求

在不同手术类型和围术期内最佳镇痛方案

不明确

不能降低长期镇痛患者药物需求

不能优化镇痛效果和降低远期并发症

ERAS疼痛管理

术前：预防性镇痛

术中：优化麻醉方案，精准镇痛，减轻术中应激，术中镇痛推荐使用短效麻醉镇痛药

术后：早期镇痛，术毕镇痛衔接，避免镇痛空白期，多模式镇痛

围术期多模式镇痛

全身性镇痛；椎管内阻滞；外周神经阻滞；局部浸润 

羟考酮的临床应用

羟考酮是唯一μ/κ阿片双受体激动剂，对内脏痛更有效

κ受体激动效应：无躯体依赖作用；无胃肠道蠕动抑制作用；减轻内脏痛作用；无呼吸抑制作用；减少引起蠕动

μ受体激动效应：强效镇痛；无器官毒性；无封顶效应

在胸科手术中，羟考酮组患者术后苏醒时间、苏醒后4h的VAS镇痛评分、不良反应发生率均显著低于舒芬太尼组。羟考酮术前用于心脏手术，血流动力学更稳定；羟考酮硬膜外用于老年患者下肢手术，缩短麻醉起效时间，延长术后镇痛效果；术前羟考酮预防性镇痛是腹腔镜术后内脏痛的有效策略；关腹前给予羟考酮可调节炎症细胞因子水平降低术后炎症；术中维持使用羟考酮有效促进神经外科患者术后恢复；羟考酮PCIA减少骨科老年患者术后认知功能障碍。

羟考酮高度满足围术期镇痛管理需求：起效快，作用时间长，蓄积少；镇痛作用确切，有效环节术后痛、内脏痛，缩短恢复时间；耐受性良好，恶心、呕吐发生率低，呼吸血压影响小；使用方法多样，术前预防性镇痛，术中镇痛维持，术后镇痛衔接与PCIA，硬膜外给予羟考酮也是一种安全有效的镇痛方法。

小结：

疼痛管理贯穿于整个围术期，不同阶段，镇痛需求不同；羟考酮可优化围术期镇痛管理；羟考酮用于术前预防性镇痛术中应激小，术后恢复快；羟考酮用于术后镇痛，内脏痛效果更好，副作用更小；羟考酮在不同的手术类型和患者人群中都表现了良好的镇痛效能和耐受性。

张伟 教授

《麻精药品管理与疼痛规范化治疗原则》

麻醉药品管理依据及历史沿革

我国历史上并不种植鸦片，鸦片是18世纪由外国输入的，到20世纪40年代，我国非法种植鸦片达100万公顷，非法吸食鸦片、吗啡、海洛因达2000万人。

上世纪50年代，我国严厉打击贩毒、吸毒活动，并严格管理麻醉药品的生产、经营和使用。当时我国人均期望寿命不足50岁。

《2021年中国毒情形势报告》发布：现有吸毒人员148.6万名。

相关法规 

医疗机构麻精药品的管理

《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》

第二十七条 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

第二十八条 医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。

第二十九条 收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。

第三十条  患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。

药品储存：

专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁），专柜应当使用保险柜、智能存储柜、电子药柜等。防盗设施并安装报警装置，监控视频保存时间不少于180天。

医疗机构药品管理：

医疗机构内应有麻、精药品管理机构；医疗机构麻醉药品精神药品的日常管理由药学部门负责。

计划与购买：

医疗机构购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存；定点批发企业将药品送至医疗机构，医疗机构不得自行提货。

入库验收：

双人货到即验，开箱验收到最小包装，双人签字；缺损双人清点登记，报医疗机构负责人；

专用帐册：

入库双人验收，出库双人复核，做到账务相符；专册登记内容符合要求。

安全管理：

医疗机构麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。 

登记与保管

处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

疼痛及治疗原则

规范化疼痛处理（GPM）是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。

01及早、持续、有效消除疼痛

02预防和控制药物不良反应

03把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低

04全面提高患者的生活质量

药物治疗基本原则：口服给药，注意具体细节，按阶梯给药，个体化给药，按时用药 

小结

加强麻醉药品和精神药品管理；保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用；防止流入非法渠道；患者在获得镇痛治疗的同时，减少药品不良反应；提高患者的生活质量；管好用好。

赵丽艳 教授

《羟考酮的在骨科手术的临床应用》

羟考酮药代动力学特性

药代动力学特性：静脉推注给药，2-3分钟起效；作用时间长达4小时；脂溶性低

临床疗效优势：快速缓解疼痛；减少给药频率；水溶性，药物不蓄积

羟考酮临床应用广泛，在围术期镇痛、日间手术、癌性疼痛、急性疼痛等都可以应用，如普外科、骨科、膀胱镜、人流、胸外科、妇产科、胃肠镜、纤支镜、癌痛三阶梯治疗、急腹症、急性创伤等。

赵丽艳教授讲述了六个羟考酮应用于临床的案例：

超前镇痛：

病例一：男性，47岁，97kg，左膝前交叉韧带损伤，行左膝关节镜下前交叉韧带修复术。

病史：三次心梗史（2016、2018、2019），糖尿病

麻醉方法：羟考酮10mg iv超前镇痛，泵入右美托咪定，连续有创动脉血压监测，蛛网膜下腔麻醉

病例二：女性，78岁，40kg，右侧股骨转子间骨折，行右侧股骨近端带锁髓内钉固定术。

病史：二型呼衰

麻醉方法：骼筋膜间隙阻滞，羟考酮3mg iv 超前镇痛，蛛网膜下腔麻醉

麻醉诱导：

病例三：男性，66岁，70kg，多发性骨盆骨折，行骨盆骨折切开复位内固定术。

病史：无特殊

麻醉方法：静吸复合全麻，麻醉诱导：咪达唑仑2mg，羟考酮10mg，依托咪酯10mg，顺苯磺酸阿曲库铵10mg。

麻醉维持：吸入七氟醚+静脉泵注丙泊酚+瑞芬太尼，手术结束前羟考酮5mg iv

术中辅助镇痛：

病例四：女性，81岁，65Kg，胸12、腰1椎体压缩性骨折，

病史：冠心病、房颤、心衰

麻醉方法：局部浸润麻醉+辅助镇痛（羟考酮3mg+2mg，分两次iv）

多模式镇痛：

病例五：男性，77岁，50kg，右侧股骨颈骨折行右侧人工股骨头置换术

病史：肺部感染

麻醉方法：蛛网膜下腔麻醉

术后镇痛：骼筋膜间隙阻滞+PCIA（羟考酮30mg+0.9%Nacl共100ml，背景剂量2ml/h，PCA1ml，锁定时间15min）

病例六：女性，95岁，40kg，左侧股骨颈骨折行左侧人工股骨头置换术

病史：高血压、冠心病、房颤

麻醉方法：蛛网膜下腔麻醉

术后镇痛：骼筋膜间隙阻滞+PCIA（羟考酮20mg+0.9%NaCl 共100ml，背景剂量2ml/h，PCA1ml，锁定时间15min）

总结：

羟考酮药理学优势：唯一的μ、k双受体激动阿片类镇痛药，起效快，作用时间长，脂溶性低，无药物蓄积，呼吸抑制弱。

羟考酮临床应用广泛，尤其在骨科手术围术期镇痛具有明显优势。

羟考酮使用推荐剂量：镇痛0.1mg/kg，麻醉诱导0.15mg/kg，老年患者剂量1/2-1/3。

MDT讨论

01、讨论一&二：

1、在DRGs、DIP政策环境下，如何更好的管理以及合理使用麻精药品？

2、羟考酮是唯一的u、k双受体激动剂，如何在围术期镇痛中发挥最大的临床价值？

白宁教授：目前毒麻药品的管理是最严格的，一直都有专人管理，现在我们要求有专门的毒麻药品管理柜，全程追溯每一支药物的进出及使用。如果这些药品流失，可能会危害社会，也可能被一些无毒麻药品资质的医疗机构用于手术，因此主管药品的管理制度需要严苛，最大限度避免药物流失，对社会造成危害。我们医院在药学部、信息科的共同监督和指导下管理药品，到目前为止运转顺利。在严格制度中做到管得住、用得上，但不要过分依赖监控系统。做好毒麻药品的管理，一定要对管理者进行法治观念教育，制度上的漏洞可以依靠人工弥补，再精密的设计都可能因人工漏洞毁于一旦，我们需要做到上有政策，下有对策。第二个问题，羟考酮科室引进较晚，我们科室有一个职工做完胸科手术后镇痛效果始终不好，加入临时采购的羟考酮后，镇痛效果改善明显。围术期疼痛管理，要根据疼痛来源选择镇痛方法。无阿片化很难完全实现，术后可在药物的配伍上和选择上减少不良反应。心理紧张是引起患者应激的重要因素，可以考虑给予超前镇痛。最后感谢恩华药业多年来不停地推陈出新，羟考酮在临床上的使用弥补了我们在药物选择上的空白，也有了更好的方式对付应激反应与阿片类药物的不良反应。

张永强教授：首先加速康复外科对少、无阿片类药物的要求，主要是因为阿片类镇痛药副作用比较多。尽管羟考酮此类药物我们所用较少，但是通过倪教授的介绍，可以得出其药物作用良好，抑制了恶心、呕吐等，并发症也比较少，对术后老年人POCD发生率降低也有帮助，对一些腹部手术内脏痛修复效果尤为显著，因此羟考酮在临床是一个非常好的选择。DRGs政策的目标是控费，尽可能减少医疗费用，如果手术之后，能够减少并发症，缩短住院时间，也是另一种形式的减少费用，因此羟考酮这种镇痛效果好、副作用又少的麻醉药品，个人认为有很好的使用前景。

刘卓教授：作为专科儿童医院，麻精药品药效特殊、作用迅速，一旦用错药，后果非常严重，因此麻精药品的使用，是患儿围术期安全的重要管理内容。既往由麻醉科医生参与麻精药品的管理，有时难以应对手术量的剧增和麻精药品的需求。药师的参与能有效改善麻醉药品程序化、规范化使用，还能提高效率、减轻麻醉科人员的工作负担，有助于精准用药减少事故率。麻精药品的安全管理任重道远，需要不断完善工作流程、强化监督、合理使用。第二类精神药品逐渐增多，医疗机构是第二类精神药品使用量最大的机构，通过修订麻精药品的管理条例、实施细则及配套文件，从审批、生产和经营各个环节提供具体指导。合理的监控，让每一步工作做到有据可依，防止滥用和流失。

杨彩艳教授：国家对麻药管理严格，去年发发布了关于加强药品管理的通知，要求我们强化全流程、各环节的管理、细节管理要求更加明确。除政策要求，我们也可以通过信息化管理，把麻醉药品管理各个环节无缝对接，闭环管理。合理用药要积极开展麻精药品的综合评价，对药品进行安全性、有效性、经济性、创新性、适应性等评价，筛选出效果最好、不良反应最少、价格更合适的药品，优先放在药品目录中。我们还可以进行处方点评，对药品合理使用进行动态监测。更重要的是发挥好临床药师的作用，麻醉科可以与多方向的临床药师共同参与，发挥MDT团队的力量，共同维护、促进麻精药品的合理使用。羟考酮在围术期镇痛中发挥临床价值，需要掌握用药适应症、最佳用法用量。羟考酮在治疗内脏痛中起效快，维持时间长，且患者恢复快、不良反应少，可以根据患者情况、手术阶段选择合适的用法用量，进行个体化给药。

李艳教授：麻醉医生需与药学人员进行亲密配合，才能管理好麻醉药品。个人认为，无论医保政策如何更改，医疗的最终目的一定不会变，我们始终要坚持以病人的安全舒适为目标，不能单纯为了控费而控费。国家对于麻精药品管理非常严，但近些年更多情况是病人用不上，而非过量。临床上也需要使用性价比更高、更安全有效的治疗方案，使病人获得最大受益。麻醉药品的管理需要借助信息化手段，比如在麻醉科设置麻醉药房，智能药柜等，这些都需要医院投资。在基层医院，如果没有条件可以从人员管理与制度管理着手，我们医院每一个配有麻醉药品的科室都配备了专门的责任药师，每个月对管辖科室麻醉药品进行登记检查。麻醉药品的管理同样需要其他科室的配合，做好宣教工作，共同协作才能让麻醉药品起到更好的作用。第二个问题，我们医院暂时没有用过羟考酮，实践经验不足，经过今日讲课对药物有了更进一步的认识，我们也会考虑引进药物进行更多实践。

02、讨论三：

羟考酮的临床优势更适合哪些手术类型和应用场景？请分享相关用药经验。

常红侠教授：羟考酮对内脏痛的显著成效，无呼吸、循环抑制，更加适用于老年人手术，如老年肿瘤手术时间长、循环波动大，用常规的麻醉药物舒芬、芬太尼等，可能会出现呼吸抑制情况。羟考酮则可以解决问题，但我们对于硬膜外使用没有太多的经验。羟考酮在老年麻醉各种场景的应用十分广泛，在术后镇痛中，还可以用于肥胖病人、小儿等。

黄守印教授：羟考酮可以广泛用于术前超前镇痛、术中维持镇痛和术后镇痛。羟考酮对麻醉医生来说是非常好的药物。镇痛效果强、副作用少、且减少了其他阿片类药的混合使用。羟考酮是唯一的u、k双受体激动剂，对内脏痛阻滞效果比较好，瑞芬太尼维持术中镇痛比较普遍，但舒芬对于内脏痛控制差，停药后还有爆发痛，羟考酮出现后可以与瑞芬组合，在诱导、维持和术后镇痛都是理想的组合药。

王秀岩教授：羟考酮镇痛效果确切，同时又很好地规避了阿片的一些副作用。我们应用较多的是术后镇痛，减少了恶心呕吐，镇痛效果较好。近年来我们开展的神经阻滞麻醉比较多，结合羟考酮效用，既能对神经阻滞下不太完善的镇痛进行强化，又减少了危重病人和老年病人全麻的风险。在疼痛治疗方面，羟考酮也是很好的药物，比如带状疱疹后的神经痛，有一些顽固性疼痛非常剧烈，使用羟考酮进行治疗，连续使用一段时间以后，镇痛效果非常确切。

张红梅教授：羟考酮是国内新型阿片类药物，μ、κ双受体激动剂，镇痛效果是吗啡的2/3，安全性高，对内脏痛效果也好。它的作用是两快一长一低：起效快，达峰快，维持时间长，脂溶性低。羟考酮水溶性好、不易蓄积，代谢产物也没有副作用，临床应用更加广泛，羟考酮进入我们科室只有半年左右，主要是用于术前、术中预镇痛和术后镇痛，术前预镇痛0.1mg/每公斤体重，有人会在手术结束前的20-30分钟给5-8mg，可以缩短拔管时间和呼吸恢复时间，术后苏醒良好，镇痛效果也很好，与术后泵的衔接流程，无论是医生还是患者满意度都比较高。我们配泵时，一般使用羟考酮40-60mg，根据手术类型，腔镜手术加一、两支右美，胸科、骨科对疼痛要求高一点的手术，也可以加一些NSAIDS药物，在诱导和门诊手术、无痛胃肠镜、无痛人流手术中，维持时间比较长，可能会影响离院时间，发生头晕恶心等副作用。

大会总结

杨建军教授表示，经过接近三个小时的讲课，会议接近尾声，共有18位教授参与其中，大家对围术期镇痛、药物管理、羟考酮等药物都进行了深入的研讨。镇痛方面工作仍有很多不足，需要投入更多人力，解决镇痛困扰。麻醉药物管理最主要的困扰是监测、药柜、管理人员。第一，要与药学部、医务处、保卫处的同志充分沟通商量出对策。第二、大家要共同配合，麻醉科所有工作人员千万不能吸毒或者卖药。第三、科室内互相监督非常有必要。关于羟考酮药物，教授们讨论十分细致，羟考酮是一个老药，但临床上确实效果优秀，最主要的特点是起效快。疼痛说来就来，因此需要尽快止住，日常活动上床下床，咳嗽起身，都要提前摁一下药，羟考酮只要3-6分钟就达到高峰期，非常好用。羟考酮的持续时间适用于镇痛泵，四个小时的持续镇痛也适合镇痛滴定。羟考酮本身副作用少、呼吸抑制小、恶心呕吐嗜睡、常见瘙痒等并发症都比较少。相对来说可能价格稍微偏高，希望未来价格更有利于患者使用与临床进步。

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