​混合右美托咪定时0.5%罗哌卡因用于超声引导股神经阻滞的ED50 ：单位股神经横截面积剂量

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第9期

右美托咪定作为局麻药佐剂已广泛应用于外周神经阻滞[1,2,3,4,5,6,7,8,9]，能够缩短感觉阻滞起效时间[10]，增强神经阻滞效果[7,11]，并且对外周神经具有一定的保护作用[12]。0.5%罗哌卡因混合右美托咪定股神经阻滞是髌骨手术常用的麻醉方法。研究表明，通过超声测量股神经横截面积，根据横截面积计算局麻药剂量，既提高股神经阻滞的安全性及成功率，又可做到个体化给药。本研究拟确定混合右美托咪定时，0.5%罗哌卡因用于超声引导股神经阻滞按股神经横截面积用药的ED50，为临床用药提供参考。

资料与方法

本研究已获山西省人民医院医学伦理委员会批准(2020省医科伦审字第71号)，并与患者及家属签署知情同意书。选择髌骨骨折行切开复位内固定术或髌骨骨折内固定取出术患者，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，BMI 20~30 kg/m2，年龄18~64岁，性别不限，无神经系统疾患、糖尿病病史，凝血功能未见异常，术前30 d内未服用影响神经传导的药物及阿片类药物，无酗酒史，能沟通配合。采用随机数字表法分为右美托咪定+罗哌卡因组(DR组)和罗哌卡因组(R组)。

入室后开放上肢静脉血管通路，监测BP、HR、SpO2和ECG，以4~6 ml·kg -1· h -1的速率静脉输注乳酸钠林格液。患者取仰卧位，术侧下肢外展微屈膝，腹股沟区常规消毒皮肤，将高频超声探头(4~13 MHz，GE公司，美国)放置于腹股沟韧带股动脉搏动点和大腿长轴垂直，左右缓慢倾斜探头寻找股动脉，必要时可沿着大腿长轴方向稍上下滑动探头，超声图像显示两个圆形暗区，外侧暗区有明显搏动，探头轻压不变瘪，使用超声频谱可证实为股动脉，股动脉外侧可见蜂窝状高回声的梭形影像，即为股神经，调整超声扫描深度和增益以获得最佳图像。冻结屏幕通过超声机软件采用轨迹描记的方法测量股神经的横截面积，解冻屏幕固定探头，由同一位资深麻醉医师(对药物配方及分组不知情)选择理想的穿刺点，用22G长70 mm的穿刺针(Hakko公司，日本)从大腿外侧进针至髂腰肌表面的股神经处，保持针与超声探头在同一平面，清晰显示针尖和针干，在神经周围回抽无血注药，针尖随着药液的扩散稍向前推进，尽量使局麻药液充分包绕股神经干鞘及周围。DR组注射0.5%罗哌卡因(批号：JX20110023，AstraZeneca公司，瑞典)+右美托咪定(批号：H20183220，扬子江药业集团有限公司)0.5 μg/kg，R组注射0.5%罗哌卡因。

采用Dixon序贯法进行试验，根据股神经横截面积注入0.5%罗哌卡因，初始剂量0.22 ml/mm2，若30 min内阻滞有效，下一例患者采用低一级剂量，反之采用高一级剂量，相邻剂量差值0.02 ml/mm2。重复此过程至到出现第7个交替波(阻滞无效转为有效)即停止。入选样本从出现无效的上一例患者开始收集，直至出现7组有效和无效交替波即终止研究。

股神经阻滞后由1位不参与操作的麻醉医师用针刺法测定膝关节前面、小腿内侧面和足背内侧缘皮肤感觉阻滞情况，采用Brunnstrom运动功能评定法(见表1)评价股神经运动阻滞情况。股神经阻滞后30 min内，每5 min测定1次感觉阻滞和运动阻滞情况。阻滞有效标准：神经阻滞30 min内膝关节前侧皮肤、小腿内侧面和足背内侧缘皮肤均无痛觉和Brunnstrom运动功能评定法为1~3期。若以上神经分布区有1处在神经阻滞30 min后仍存在痛觉即认为神经阻滞无效。如阻滞无效，则根据患者生命体征酌情追加静脉注射舒芬太尼10~20 μg。

表1 Brunnstrom运动功能评定法

采用SPSS 19.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法。采用Probit法计算超声引导0.5%罗哌卡因股神经阻滞的ED50及其95%可信区间(CI)，ED50组间比较采用u检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

R组27例患者、DR组23例患者纳入本研究。2组患者年龄、体重指数、性别比例、股神经横截面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者一般情况各指标的比较

DR组15例阻滞有效，8例患者阻滞无效，见图1。阻滞无效的患者中膝关节前侧皮肤1例、小腿内侧面2例、足背内侧缘皮肤5例。R组16例患者阻滞有效，11例患者阻滞无效，见图2。阻滞无效的患者中膝关节前面皮肤2例、小腿内侧面3例、足背内侧缘皮肤6例。

图1 DR组0.5%罗哌卡因用于超声引导下股神经阻滞的序贯图

图2 R组0.5%罗哌卡因用于超声引导下股神经阻滞的序贯图

DR组0.5%罗哌卡因股神经阻滞的ED50为0.038 ml/mm2，95%CI为0.01~0.059 ml/mm2；R组0.5%罗哌卡因股神经阻滞的ED50为0.106 ml/mm2，95%CI为0.069~0.125 ml/mm2。与R组比较，DR组0.5%罗哌卡因股神经阻滞的ED50降低(P<0.05)。

讨　论

参照文献[13]，本研究预试验应用右美托咪定1 μg/kg混合0.5%罗哌卡因进行股神经阻滞，发现患者股神经阻滞10 min后意识消失，无法准确测定阻滞效果，或阻滞后30 min内测试阻滞区域皮肤有效，但不能满足手术；逐渐降低右美托咪定至0.5 μg/kg则较为合适。因此本研究采用右美托咪定剂量设置为0.5 μg/kg。

序贯法是研究药物量效关系的经典方法，所需样本量小，操作简单易行。故本研究参照文献[14,15]采用Dixon序贯法进行试验，采用Probit法计算ED50。DR组0.5%罗哌卡因降到0.14 ml/mm2时开始出现阻滞无效，以其上一级量0.16 ml/mm2作为入选的第1例，R组0.5%罗哌卡因降到0.16 ml/mm2时开始出现阻滞无效，以其上一级量0.18 ml/mm2作为入选的第1例，参照前期试验结果[16]，设定相邻剂量差值0.02 ml/mm2。

本研究结果表明，混合右美托咪定0.5 μg/kg时，0.5%罗哌卡因用于超声引导股神经阻滞的按股神经横截面积用药ED50为0.038 ml/mm2，且低于单纯0.5%罗哌卡因股神经阻滞的ED50。右美托咪定可通过激动血管平滑肌α2B受体引起微循环血管收缩，延缓药物吸收，还可阻断电压门控性钠通道，抑制神经元动作电位可产生局麻药样效应[17,18]。

本研究阻滞无效者为神经阻滞不全而疼痛或不适，根据生命体征酌情追加静脉注射舒芬太尼10~20 μg，均能保证患者舒适无痛，手术顺利完成，无呼吸抑制发生。

综上所述，混合右美托咪定0.5 μg/kg时，0.5%罗哌卡因用于超声引导股神经阻滞按股神经横截面积用药的ED50为0.038 ml/mm2。

来源：麻醉科

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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