口腔颌面部手术麻醉

来源：舒芬瑞芬丙泊酚

手术对麻醉的要求：

麻醉平稳、镇静镇痛完全、肌松要求一般，必要时可能需要控制性降压

对失血较大的手术还需实施低温，以增加组织和器官对缺血缺氧的耐受性。 

麻醉前评估：

对于小儿患者，麻醉前应仔细复习病史资料、体格检查和实验室检查，了解是否合并其他的先天性畸形，评估有无气道困难存在，有无呼吸和循环代偿功能减退、有无营养不良和发育不全，是否存在呼吸道感染和严重贫血等。X线检查也将有助于气道解剖学上的准确评估。对于疑有呼吸道感染的小儿，应暂停选择性手术。一般而言，体温达到38℃以上提示有感染，由于感染对呼吸道的残余影响可能会持续数周，故常需在感染症状消失1个月右再考虑实施手术。血红蛋白水平有助于了解其血液的携氧能力并可为术中输血治疗提供参考。患严重贫血时选择性手术应延期进行。临床上还常采用3个“10”的原则来决定唇裂手术时机,主要为体重>10 磅(4.53kg)，血红蛋白>10g/dl，白细胞计数≤ 10000/mm2。

对于中、老年患者，麻醉前需详细了解其既往史、现病史和全身生理功能状况，评估其对手术麻醉的耐受能力。对原已有内科并发症的患者，需着重了解其脏器功能损害的严重程度，与内科医师共同制订术前治疗方案，包括控制高血压、改善呼吸功能、治疗心律失常、安置临时起搏器及纠正水电酸碱平衡紊乱和营养不良等，以提高这类患者的手术麻醉耐受力。恶性肿瘤患者全身情况差，加上摄食障碍，常出现消瘦，并伴有贫血、营养不良和低蛋白血症，麻醉前也应尽可能予以改善和纠正。

对 OSAS 患者，麻醉前应注意从病史、症状体征上给予判断，明确引起上呼吸道阻塞的病因，评估其上呼吸道阻塞程度和肺通气功能状况，检查有无低氧血症和高碳酸血症以及心肺并发症等。遇肥胖患者,麻醉前还应了解其肥胖的严重程度以及在心血管、呼吸和代谢等方面可能出现的异常变化。

对于外伤患者，麻醉前应尽可能了解其损伤的范围及程度，估计其损伤后失血量，检查有无引起气道梗阻，有无意识状态改变，是否合并其他外伤如颈椎骨折、胸部外伤等，并注意询问患者原来的健康状况和最后进食时间。口腔颌面外科患者中气道困难较为常见且严重。麻醉前准确的预测有助于降低气道困难的风险。临床上有多种预测方法，较为常用的有测量张口度、甲颏间距、颈部活动度、Mallampati 分级、下颌前伸出度等，需进行综合评估。

麻醉选择： 口腔颌面外科手术的常用麻醉方法包括局部区域神经阻滞和全身麻醉。 局部神经阻滞麻醉对生理干扰小、易于管理、恢复快，多用于智齿拔除或短小手术。也可以在全身麻醉时复合应用，以减少术中的全身麻醉药用量，缩短麻醉恢复时间。它的缺点在于手术区疼痛感受器的阻滞不易完善。对于精神紧张、焦虑者，可在局部麻醉的基础上，经静脉辅助应用镇静、镇痛药物以完善麻醉效果。 由于口腔颌面部手术的解剖部位特殊，多数手术时间较长且操作精细，而手术区域又毗邻呼吸道甚至颅底、眼眶、颈部重要的神经血管的附近，术野周围血流丰富渗血较多。有些复杂的手术还涉及重要组织和器官。因此， 气管内插管全身麻醉应是最为理想的麻醉选择。 全身麻醉优点在于能完全消除手术的疼痛与不适，解除患者的焦虑感，较好地控制机体反应，并适合于术中使用低温、控制性降压和机械通气等技术，为外科手术提供最理想的手术条件。

麻醉管理：

（一） 呼吸管理

口腔颌面部手术操作多在头面部进行，气道管理显得十分重要。插管径路常根据手术需要选定。

颅底、眼眶、鼻部、上颌骨、上颌窦手术宜采用经口插管。

下颌骨、腮腺区、口腔内手术宜采用经鼻插管。

由于经鼻插管较经口插管固定性好，故在口腔颌面外科和颅颌面整形外科手术中应用广泛。

在口腔颌面外科手术患者中  气道困难较为常见  。发生气道困难的因素大致包括气道解剖生理变异、局部或全身性疾患影响、创伤后致解剖结构畸形等几个方面。预计有气道困难须考虑采用清醒插管。对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。

清醒插管法可被用于任何插管技术中如直接喉镜、可视喉镜、盲探气管插管、纤维支气管镜引导插管等。清醒插管可在操作前给予适量的镇静、镇痛药物如咪达唑仑、芬太尼，使患者处于嗜睡状态，保留呼吸并呼之能应。完善表面麻醉常是清醒插管取得成功的关键。通常表面局部麻醉药采用 1%的丁卡因或2%~4%的利多卡因。未有气道困难者可以采取全身麻醉诱导下气管插管。

顺利完成麻醉诱导、气管插管后可给予施行机械通气，以保证充分的气体交换。长时间、重大手术者还应定时作血气分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱平衡失调。术中应严密观察有无导管扭曲、折叠、滑脱及接口脱落等  异常情况，及时发现，及时处理。

术后应严格掌握拔管指征，密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐  误吸、通气不足等情况。对估计拔管后难以维持气道通畅者，则需预先作气管造口术或术后保留气管导管入重症监护室进一步治疗。

（二）循环管理  

对于历时较长的复杂手术，加强循环系统的监测尤为重要。无创监测有简便易行、并发症少的优点，常被应用于临床，主要包括心电图、脉搏、无创动脉压、动脉血氧饱和度、周围灌注、尿量、失血量以及无创心输出量的测定等。遇有重大手术和危重患者时，则应在非创伤性监测的基础上使用创伤性监测手段，常用项目有直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压和心输出量的测定等。 

等渗平衡晶体液是口腔颌面门诊乎术的首选液体，在长时间复杂颌面部外科手术中可考虑适当使用胶体。根据4:2:1 的原则给患者进行液体管理可以提高患者术后恢复的质量。有创性监测可更准确地评估血管内容积指导循环管理。对于术中急性大量失血的患者，应注意及时补充血容量。

（三）控制颅内压

颅内压(ICP)正常范围是5~15mmHg。ICP水平在25-40mmHg被认为是可容忍的，严重升高超过40mmHg以上长时间是不能容忍的。脑创伤协会指南中建议当ICP开始超过20mmHg就需开始治疗。对于可能有颅内压增高倾向的患者，应注意尽力保持麻醉平稳、避免术后躁动不安。

临床上，对于颅内压增高的患者常采用的降颅内压措施有:

（四）控制性降压

颌面部、颅底肿瘤切除、上颌骨肿瘤切除、颌面部及颈部血管瘤切除及上、下颌骨正颌手术时，术中出血严重，有时还难以控制，因此应用控制性降压技术较为普遍，这样做的目的是尽一切可能减少血液丢失，不仅是为了珍惜血液资源，更重要的是保障患者的安全。

在控制性降压麻醉中,患者的目标血压是比基线平均动脉压(MAP)降低 30%。收缩压值约为 80~90mmHg，MAP降至50~65mmHg 。异氟烷、七氟烷和地氟烷等挥发性麻醉剂具有强大的血管舒张作用，可以通过增加药物浓度来降低血压。瑞芬太尼也被广泛应用于控制性降压麻醉中。用于控制性降压的药物应该易于给药，起效时间短，其剂量可以精心控制，当其停止使用时，其效果迅速消失。

用于控制性降压的药物有硝普钠、硝酸甘油、钙通道拮抗剂(如尼卡地平)，肾上腺素能受体拮抗剂(如普萘洛尔和艾司洛尔)，血管紧张素转换酶抑制剂和a2肾上腺素能激动剂(如可乐定和右美托咪定)。

在控制性降压时不能忽略其对正常生理功能的不良影响。在老年口腔颌面肿瘤患者中，更应注重考虑其全身情况和重要脏器的功能状况等因素,   对于超高龄、全身情况不佳或伴有脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损害的患者，应禁忌使用 。另外，还需引起注意的是 对伴有颅内压增高的患者实施降压须慎重 ，由于颅内压增高本身可引起脑血流量的下降,故一般宜在降低颅内压后或切开脑膜后再实施降压。

如果 高血压患者使用控制性降压  可能会导致血压急剧下降 ，因此患者应该非常谨慎地进行监测和管理。控制性降压时除了基本监测外，最好实施有创动脉测压。手术时间长者应监测中心静脉压，定期动脉血气分析，另外要注意心电图变化，P 波降低、ST段升高或降低、T波低平、双向或倒置改变与血压下降速度过快及低血压程度有关。 降压期间须保持患者皮肤四肢干燥红润、外周循环无淤滞现象，毛细血管充盈较好。  

此外，在 开始控制性降压前，应给予患者适当的容量替换补充 。口腔颌面部大手术整个手术时间较长，故只需在截骨、肿瘤切除等出血多的步骤时，实行严格的控制性降压，而在血管吻合等显微操作时，可控制血压略低于基础水平,待血管吻合结束后立即复压，一方面有助于移植物的血液供应，另一方面也有助于外科医师判断和止血。尽量缩短降压时间。当平均动脉压降至50mmHg 时，每次降压时间不宜越过30分钟。手术时间长者，若以降低基础收缩压的 30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时。手术主要步骤结束后，即应 逐渐终止降压 ，待血压逐步回升至原来水平时， 停止降压后若血压不回升，应首先考虑低血容量，迅速予以补足，同时抬高下肢。目前临床上常采用的短效降压药，一般在停药后经调整体位、减浅麻醉深度和补充血容量，血压可迅速恢复至原先水平。

手术结束并不意味着控制性降压作用已经完全消失，发生体位性降压仍然很显著，搬动患者时应避免明显的体位改变，严密观察病情，持续给氧，及时补充血容量。患者清醒，应答正确，反应活跃，通气状况良好，皮肤黏膜色泽正常方可送回普通病房。

（五）低温

低温麻醉已广泛地应用于各种临床情况下的神经保护。如心血管手术、严重的心脏急症(心搏  骤停、心肌梗死)、神经外科手术、颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、脊柱创伤、卒中、胸主动脉瘤修复术、肝移植术等。在口腔颌面外科手术中，如果手术涉及颅脑，如巨大的颌面神经纤维瘤、双侧颈内静脉结扎、颈动脉体瘤和颅面扩大根治、颅颌面复杂畸形整复等手术，为降低代谢、减少氧耗、防止脑缺血性损害，可采取轻度低温。如果颅面手术需要阻断颈动脉，可考虑选择性颅脑降温，或体外循环下降温，以减少脑组织缺血缺氧引起的损害。33℃是缺血损伤保护效果最佳的温度。国际复苏联络委员会  (International Liaison Committee on Resuscitation,  ILCOR)推荐临床低温治疗，核心体温维持在  32~34℃。低温增加感染和出血的危险，亦会抑制免疫功能，需要权衡利弊。

口腔颌面外科手术常用的降温手段主要为体表物理降温，具体方法主要有冰帽、冰袋、水毯降温法。需要注意，低温本身有麻醉作用，同时低温后麻醉药的代谢延缓，因此麻醉药剂量需求在降温后明显减少。为了避免寒战反应,需要给予肌肉松弛药和机械通气。

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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