超声引导下髋关节注射与髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折术前镇痛中的效果比较

张志梅1 宋永波2 刘采采1 潘龙1 刘振国1

1潍坊市人民医院麻醉科，潍坊 261000；2潍坊市脑科医院麻醉科，潍坊 261012

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(11):1163-1167.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220606-00674

基金项目 

潍坊市卫生健康委员会课题（WFWSJK‑2021‑304）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究拟比较老年髋关节囊内骨折患者行超声引导下髋关节注射（HI）和髂筋膜间隙阻滞（FICB）的镇痛效果，为临床术前镇痛优化提供依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

本研究选择髋关节囊内骨折行单侧髋关节置换术老年患者60例，性别不限，年龄65~80岁，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级，BMI 18~25 kg/m2。排除标准：注射部位解剖异常或有感染迹象，局麻药物过敏，骨折前下肢运动功能异常，有镇痛药物过敏史，耳聋、耳背或语言功能障碍无法进行有效沟通，神经系统疾病，拒绝参与此临床研究。HI或FICB后需要辅助镇痛的患者不纳入本研究。采用随机数字表法将患者分为试验组（HI组）和对照组（FICB组），每组30例。

1.2　麻醉方法

所有患者经骨盆X线检查，髋关节囊内骨折确诊后，开放静脉通路，常规监测无创血压、ECG、SpO2，准备急救药品及吸氧设备后行镇痛治疗。不同入路神经阻滞需要的麻醉药容量不同，本研究保证局麻药总量相同的情况下不同入路采用不同容量的局麻药。所有镇痛操作均由同一位有经验的麻醉医师实施。

HI组：严格皮肤消毒后，进行超声探测，高频探头（6~14 MHz）平行股骨颈，识别髂股韧带，将患者大腿向外旋转15°，从外侧进针，沿股骨颈方向至关节底部，在股骨头与股骨颈交接处注射药物，超声下可以看到药物在关节腔和转子囊之间扩散，证明HI成功。注射药物为1%罗哌卡因10 ml（图1）。

FICB组：采用平面内技术，高频探头平行置于髂前上棘和脐连线处，由浅至深可见腹内斜肌、腹横肌、髂肌和髂前上棘，识别“山坡征”，附着在髂肌表面的即为髂筋膜。注射药物为0.25%罗哌卡因40 ml（见图2）。

1.3　观察指标

所有数据采集和处理均由另一位未参与镇痛实施的麻醉医师完成。

主要结局指标：采用VAS疼痛评分评估患者疼痛强度，评估区域麻醉前（T0）、区域麻醉后20 min（T1）、区域麻醉后12 h（T2）、区域麻醉后24 h（T3）、区域麻醉后48 h（T4）的静息（患者安静状态时的疼痛感受）和运动（被动抬腿15°）时VAS疼痛评分；T1~T4时被动屈髋角度［T1~T4时辅助患者做屈髋动作（患者平躺在床上，一名外科医师缓慢被动地将髋关节从床尾抬起，当患者感到不适时，外科医师停止屈曲，然后用测角器直接测量屈曲角度），记录被动屈髋角度（以床面为标准，大腿抬高与床面所成角度）］。

次要指标：记录两组患者一般情况，并发症发生情况（感染、穿刺部位血肿、神经损伤、恶心呕吐）。

2 结 果

所有患者在HI或FICB后20 min，VAS疼痛评分均明显下降，未使用药物进行辅助镇痛，所有患者均符合研究标准。

2.1　两组患者一般情况比较

两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　两组患者各时点静息VAS疼痛评分比较

两组患者T1~T4时静息VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。与T0比较，HI组T1~T4静息VAS疼痛评分降低（检验统计值分别是2.55、2.52、2.35、2.00，P值均<0.001），FICB组T1~T4静息VAS疼痛评分降低（检验统计值分别是1.90、1.27、1.95、1.22，P值分别为<0.001、0.019、<0.001、0.029）。见表2。

2.3　两组患者各时点运动VAS疼痛评分比较

与T0比较，HI组T1~T4运动VAS疼痛评分降低（F=83.72，P值均<0.001），FICB组T1~T4运动VAS疼痛评分降低（F=17.11，P值均<0.001）。与FICB组比较，HI组T1~T4运动VAS疼痛评分降低（t值分别为2.70、4.68、3.85、3.35，P值分别为0.009、<0.001、<0.001、<0.001）。见表3。

2.4　两组患者T1~T4时被动屈髋角度比较

与FICB组比较，HI组T1~T4被动屈髋角度增加（t值分别为4.74、20.43、15.82、21.08，P值均<0.001）。见表4。

2.5　两组患者并发症比较

两组患者感染、神经损伤、恶心呕吐、穿刺部位血肿等并发症差异无统计学意义（P>0.05，表5）。

3 讨 论

本研究显示，实施区域镇痛20 min后，两种方式都能缓解髋关节囊内骨折患者的早期疼痛，T1~T4时，HI组患者静息和运动VAS疼痛评分较FICB组降低，但两组患者静息VAS疼痛评分差异无统计学意义，而运动VAS疼痛评分差异有统计学意义，说明超声引导下HI罗哌卡因的镇痛效果优于FICB；原因可能是由于FICB闭孔神经阻滞不全，而超声引导下HI罗哌卡因时，穿刺针沿股骨颈方向至关节底部，直视下于股骨头与股骨颈交接处注射，罗哌卡因直接浸润转子囊及关节腔，镇痛完全，对运动痛效果更好。在T2后，FICB组VAS疼痛评分与之前研究中报道的FICB平均持续时间（8 h）的数值相当。

本研究结果表明，T1~T4时，与FICB组比较，HI组运动VAS疼痛评分降低。

本研究中HI组超声引导下HI罗哌卡因后，患者被动屈髋角度大于FICB组，提示能有效减轻搬动患者引起的疼痛，提高患者等待手术过程的舒适度。本研究只观察了区域麻醉后48 h内的镇痛效果，主要考虑患者早期进行过床等体位变动以及各种检查（如ECG、影像学检查等）多在这个时段进行。

本研究中，HI组有2例患者在注射局麻药后疼痛症状立即缓解，但在注射后第1天腹股沟区域出现疼痛，可能是由于药物注射到关节囊和关节囊中的附着层引起；另一种原因可能是韧带、骨膜或关节囊在注射局麻药时形成钝性分离，导致穿刺点疼痛。因此，如果在穿刺过程中遇到阻力，必须小心地将针尖调整到合适位置，以确保注射到髋关节腔中。

本研究中HI并未引发感染，一定程度上说明进行1次HI操作是安全的。

本研究局限性：只比较两组区域麻醉后48 h内的各项指标，术中指标及患者满意度未进行比较，《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见（2017版）》指出，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48 h内实施手术，故本研究只比较两组区域麻醉后48 h内的各项指标，且患者早期进行体位变动以及护理或各种检查多在48 h内进行；本研究样本量有限，未来还需更大的样本量进行探讨。

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