ASCO指南更新 | 复发转移性头颈部肿瘤 免疫治疗临床循证建议

头颈部肿瘤常发生在人的口腔、咽喉、下咽部以及鼻咽部，头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）是最常见的类型，约占头颈部肿瘤的90%。

很多头颈部肿瘤患者在确诊时往往已经进展到局部晚期阶段，需要接受多种系统治疗，包括手术或放化疗，其中顺铂是最常用的化疗方式。

近些年，针对复发或转移性头颈部肿瘤患者来说，治疗格局发生了巨大改变——免疫检查点抑制剂不仅首次获批应用于治疗，同时已经被批准用于一线治疗。不过和放化疗相比，在进行免疫治疗前，需要通过生物标志物检测来判断患者是否可以从免疫治疗中获益。为了帮助医疗人员进行决策并提供对应的指导，ASCO发布了新的针对头颈部肿瘤的临床应用指南。这一临床实践指南将解决6个首要的临床问题：

1.哪些生物标志物是推荐用来对HNSCC患者进行筛选，确认其是否适合接受PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗？

2.对于复发或转移性HNSCC患者来说，如何根据PD-L1的表达状态制定最佳的一线治疗方案？

3.针对铂类治疗复发以及转移性HNSCC患者，免疫治疗和其他全身治疗方案相比效果如何？

4.免疫治疗在复发或转移性鼻咽癌（NPC）的治疗中有着怎样的作用？

5.对于局部复发或者寡转移性HNSCC患者来说，单独免疫治疗同放疗联合免疫治疗（PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂）相比治疗效果如何？

6.针对罕见的头颈部肿瘤，免疫疗法是否也有治疗作用？

本次头颈部肿瘤免疫治疗和生物标志物指南由多学科专家基于系统评价制定完整，结合PubMed数据库以及Cochrane图书馆自2000年1月至2022年2月的 III 期随机临床试验 (RCT)、选定的观察性研究和临床经验的在线搜索确定的证据进行系统审查，并在此期间举行了三场完整的专家组会议，尽量确保给出的每一项建议都有足够的循证医学证据支持其临床应用。

临床问题（一）：哪些生物标志物是推荐用来对HNSCC患者进行筛选，确认其是否适合接受PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗？

临床建议1.1：复发或转移性HNSCC患者应进行PD-L1免疫组织化学检测

类型：循证，获益大于危害

证据质量：高

推荐强度：强

临床建议1.2：当患者进行检测后，其PD-L1联合阳性分数（Combined Positive Score，CPS）≥1时，可以解释为阳性；这类患者被认为可以从PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗中获益（具有相关性）

类型：循证，益处大于危害

证据质量：高

推荐强度：强

临床建议1.3：如果患者无法进行CPS或者CPS不可用时，可对复发或者转移性HNSCC患者或者是罕见头颈部肿瘤患者进行TMB检测

类型：循证，利大于弊

证据质量：高

推荐强度：强

临床建议1.4：当复发或者转移性HNSCC患者或者是罕见头颈部肿瘤患者进行TMB检测时，TMB≥10应被解释为肿瘤负荷较高；这类患者被认为可以从PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗中获益（具有相关性）

类型：循证，益处大于危害

证据质量：高

推荐强度：强

临床问题（二）：对于复发或转移性HNSCC患者来说，如何根据PD-L1的表达状态制定最佳的一线治疗方案？

临床建议2.1：经检测CPS≥1的复发或转移性HNSCC患者，帕博利珠单抗（Keytruda，Pembrolizumab）可以作为单一疗法或者联合铂类和氟尿嘧啶（5-FU）使用作为一线治疗方案

类型：循证，获益大于危害

证据质量：高

强度推荐度：强

临床建议2.2：对于经检测CPS＜1的复发或转移性HNSCC患者来说，帕博利珠单抗联合铂类以及氟尿嘧啶可以作为一线治疗方案

类型：循证，获益大于危害

证据质量：中等

推荐强度：强

复发或难治性HNSCC患者根据生物标志物检测结果给出的治疗选择建议

临床问题（三）：针对铂类治疗难治性复发以及转移性HNSCC患者，免疫治疗和其他全身治疗方案相比效果如何？

临床建议3.1：针对铂类治疗难治性复发以及转移性HNSCC患者，不论患者的CPS表达情况如何，帕博利珠单抗或者纳武单抗（Opdivo，Nivolumab）都应该作为治疗方案提供

类型：循证，利大于弊

证据质量：高

推荐强度：强

临床问题（四）：免疫治疗在复发或转移性鼻咽癌（NPC）的治疗中有着怎样的作用？

临床建议4.1：针对复发或转移性鼻咽癌（NPC）患者，特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗（艾瑞卡，Camrelizumab）或替雷利珠单抗（百泽安，Tislelizumab Injection）联合吉西他滨和顺铂应作为患者的一线治疗方案

类型：循证，利大于弊

证据质量：高

推荐强度：强

声明：如果本条中建议的ICI不可使用，那么帕博利珠单抗或纳武单抗也可联合吉西他滨以及顺铂联合用于治疗。

临床建议4.2：针对铂类治疗后出现进展的复发或转移性鼻咽癌患者，PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂可用于治疗。

类型：非正式共识，利大于弊

证据质量：低

推荐强度：弱

临床问题（五）：对于局部复发或者寡转移性HNSCC患者来说，单独免疫治疗同放疗联合免疫治疗（PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂）相比治疗效果如何？

临床建议5.1：对于寡转移HNSCC患者来说，为了达到缓解或者进行肿瘤局部控制，可以同时进行放疗和免疫治疗，这被证实是安全的；但是在临床试验之外，不应该为了增加免疫治疗效果而对患者使用。

类型：循证，无净效益

证据质量：中等

推荐强度：弱

临床问题（六）：针对罕见的头颈部肿瘤，免疫疗法是否也有治疗作用？

临床建议6.1：针对复发或转移性罕见头颈部癌症患者，经检测TMB水平高，可接受帕博利珠单抗治疗

类型：循证，利大于弊

证据质量：中等

推荐强度：弱

临床建议6.2：针对复发或转移性唾液腺癌患者，经检测PD-L1表达阳性，可接受帕博利珠单抗治疗

类型：循证，利大于弊

证据质量：中等

推荐强度：弱

根据头颈部肿瘤亚型给出的治疗建议

值得注意的是，随着科学的不断进步，新的实践结果往往会和原有的治疗方案碰撞产生争论，因此需要不断从新的临床实践中获取循证医学证据推动治疗方案的进步。

ASCO专家小组成员希望此次的指南更新可以为临床医生提供更加明确的指导方针。同时在实际的临床治疗中，医生还需要考虑患者沟通、健康差异以及治疗成本等因素，综合情况下制定最优的治疗策略。

参考资料：

Yilmaz E, Ismaila N, Bauman JE, et al. Immunotherapy and Biomarker Testing in Recurrent and Metastatic Head and Neck Cancers: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2022 Dec 15:JCO2202328. doi: 10.1200/JCO.22.02328. Epub ahead of print. PMID: 36521102.

作者：医世象 小小，转载请联系授权。

——本期完——