白菡教授：我的肝右叶去哪了？再论非硬化性门脉高压

门静脉高压症是指门静脉系统压力升高（术中直接测定门静脉自由压超过22 mmHg，或门静脉与下腔静脉之间压力差超过5 mmHg）所引起的一组临床综合征，主要表现为脾大、脾功能亢进、门体侧支循环形成、食管胃静脉曲张及破裂出血。在所有门脉高压症患者中，肝硬化所导致的窦性门脉高压约占90%，而非肝硬化性门脉高压占10%左右。

在“2022年天津市医学会肝病学分会学术年会暨第六届APALD天津市联盟肝病消化年会”上，中国医科大学附属盛京医院白菡教授就“非硬化性门脉高压”进行学术分享，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。

一、病例分享

现病史

患者中年男性，59岁，慢性起病，病程8年余。患者8年前体检发现肝硬化，影像学检查示肝脏形态异常，脾大，胃镜见食管胃底静脉曲张，无明显自觉症状，肝功能正常，未系统诊治，未规律复查。入院前2个月复查肝功能仍正常，肝弹性硬度7.6kpa，胃镜提示：食管静脉曲张重度。全腹CT：肝脏体积较前缩小，脾大，轻度肝硬化？食管下段及胃底静脉迂曲扩张。患者自发病来无不适症状，饮食睡眠正常，二便正常，体重未见明显下降。

既往史

2012年8月行乙状结肠癌切除术，术后化疗至2013年8月。否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认外伤及输血史、结核病史、不洁注射史。

体格检查

T36.5℃，P80次/分，BP 110/80mmHg，R18次/分。神志清楚，步入病房，周身皮肤未见皮疹及出血点，下腹部正中可见长约15cm瘢痕，球结膜无充血，皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白，未见肝掌、蜘蛛痣。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

辅助检查

患者肝肾功能、肿瘤标志物、免疫球蛋白、凝血功能、甲状腺功能、心肌酶谱、血脂均正常。病毒学检查及自身抗体、抗核抗体均为阴性。血氨80.5μmol/L↑。全血细胞分析显示白细胞3.1*109/L↓，血小板52*109/L↓。

全腹部CT及三维血管重建如图1所示，乙状结肠术后，吻合口通畅，管壁未见明显增厚及异常强化，请结合临床；肝右叶部分切除术后改变，原肝右叶异常强化灶显示不清，请结合相关病史；肝囊肿，食管胃底静脉重度曲张；脾大；胆囊壁稍厚，请结合临床；双肾囊肿，部分略增大；右肾血管平滑肌脂肪瘤。

图1 患者入院时全腹CT（图片引自幻灯）

思考

仔细询问患者病史，患者并未行肝右叶部分切除术。查询患者既往CT，患者于9年前行乙状结肠癌切除术时CT显示乙状结肠中段占位，结肠癌可能性大，周围淋巴结增大。肝右叶不规则血管瘤可能性大，周围灌注异常。肝内小囊肿，双肾小囊肿（图2）。那么患者的肝右叶去了哪里？

图2 患者9年前全腹CT（图片引自幻灯）

病理

为进一步明确患者肝脏情况，予患者行肝穿刺活检。结果显示无明显炎细胞浸润，间质中度纤维化，门静脉狭窄闭塞，未见相应口径的门静脉支。小叶结构完整，肝板整齐，局部数个肝细胞肿胀，气球样变，可见Mallory小体，未见肝硬化改变（图3）。

图3 患者肝活组织病理检查（图片引自幻灯）

诊断

非硬化性门脉高压

二、非硬化性门脉高压的病因

非硬化性门脉高压根据累及部位分为肝前、肝内、肝后。肝内病变分为窦前性、窦性、窦后性。

肝前病因主要由于肝脏近端血管紊乱，常见的疾病有门静脉血栓、脾静脉血栓、动静脉瘘。肝后病因主要由于肝脏远端血管紊乱，常见的疾病有肝静脉/下腔静脉梗阻如布加综合征，以及心脏疾病如心包炎、心肌病、心衰。

窦前性的肝内病因包括：1）发育异常：多囊肝、先天性肝纤维化、动静脉瘘；2）胆系疾病：PBC、PSC、中毒性胆管损伤；3）肝内门静脉瘤栓：淋巴瘤、血管内皮瘤、上皮恶性肿瘤；4）肝脏肉芽肿性病变：血吸虫病、结节病。

窦性的肝内病因包括：1）狄氏腔纤维化：代谢性、炎症性、药物、毒素；2）狄氏腔蛋白沉积：淀粉样蛋白或轻链；3）肝窦破坏或塌陷；4）浸润性疾病：戈谢病、原因不明性髓样化生；5）肥大的肝细胞压迫肝窦：小泡性脂肪变性。

窦后性的肝内病因包括：1）肝窦阻塞综合征：肝小静脉闭塞病；2）肝静脉硬化：酒精性肝病、慢性放射性损伤、维生素A过多症；3）原发性血管恶性肿瘤：血管内皮瘤、血管肉瘤；4）肉芽肿性静脉炎：结节病、分枝杆菌感染导致；5）脂肪肉芽肿。

本例患者9年前与现在的CT对比如图4所示，2012年患者门脉正常显示，而2021年患者门脉右叶分支细小，门脉主干轻度狭窄，脾脏明显增大。经过多学科讨论，考虑患者手术或术后治疗时出现了门脉血栓。由于肝右叶的门静脉支较狭窄，导致供血不良。

图4 患者9年前与现在的CT对比（图片引自幻灯）

三、慢性门静脉血栓的形成机制及治疗

慢性门静脉血栓的形成机制包括遗传易感因素、获得性病因以及相关高危操作。慢性门静脉血栓的遗传易感因素主要是易栓症，如凝血因子Ⅴ Leiden突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、凝血因子Ⅷ水平升高。

慢性门静脉血栓、获得性病因也与易栓症相关，如抗磷脂综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、Behcet病（白塞病）、近期妊娠或口服避孕药、慢性骨髓增生性疾病、腹部炎症性病变：感染、胰腺炎、炎症性肠病、创伤。

与慢性门静脉血栓相关高危操作包括：内镜下注射硬化剂治疗、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、脾切除术、肝切除术、腹部手术或手术损伤门静脉轴（包括门静脉，以及肠系膜上静脉和脾静脉邻近其汇入门静脉的部分）、胰岛细胞移植。

慢性门静脉血栓多数没有症状，常在腹部影像学检查偶然发现。部分患者出现门脉高压表现如食管胃底静脉曲张、上消化道出血。侧支静脉压迫大胆管时会出现门胆管病变，如瘙痒、梗阻性黄疸、胆囊炎及胆管炎。部分患者出现脾大、腹水。

对于慢性门静脉血栓的诊断，血清学检查必不可少，包括查找易感因素以及鉴别诊断，患者出现脾功能亢进时会有血细胞减少。

最重要的是腹部影像学检查，可以进行诊断与鉴别诊断。超声检查较便捷，可以做为初筛，能发现门静脉扩张、血栓、血流速度、血管团。CT检查及MRI检查可以发现门静脉异常。血管造影是金标准，也是治疗手段。

慢性门静脉血栓的治疗首先需要筛查食管静脉曲张。如果患者没有严重的食管静脉曲张，可以应用非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔、卡维地洛进行预防性治疗。如果患者食管静脉曲张严重，需要内镜下治疗。抗凝治疗可以预防血栓复发、血栓扩大和促进血管再通，推荐用于无肝硬化患者。无肝硬化慢性门静脉血栓患者预后良好。

该病例启示我们，由于门脉血流动力学改变以及血管内膜损伤，腹部手术是发生门脉血栓的高危因素。肿瘤化疗如奥沙利铂可以诱导肝窦损伤，甚至导致肝窦纤维化，有报道化疗结束多年后出现门脉高压脾脏增大。因此应积极预防，以减少术后血栓性并发症。腹腔手术后高危患者应使用低分子肝素、华法林、利伐沙班等进行抗血栓治疗。此外，患者应定期检查复诊，积极对症治疗。

专家简介

白菡 教授

• 中国医科大学附属盛京医院感染性疾病肝病科

• 教授，主任医师，硕士研究生导师，医学博士，美国西北大学博士后

• 中华医学会肝病学分会青年委员

• 中华医学会肝病学分会肝癌学组委员

• 中华医学会肝病学分会重症与人工肝学组委员

• 辽宁省中西医结合学会肝病专业委员会常务委员

• 中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会青年委员

• 辽宁省抗癌协会肝癌专业委员会青年委员

• 辽宁省免疫学会临床病原生物与免疫分会委员

• 中华肝脏病杂志特邀编委

整理/肝胆相照平台 审校/白菡教授

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