房颤患者三尖瓣关闭不全的发病率和疾病负担

“结构速递，您的行业前沿快递。"

《亚青结构前沿速递》(结构速递)是由亚太结构青年俱乐部发起的一档专题栏目，旨在为行业传递最新的结构性心脏病前沿信息。栏目每周从全世界顶级刊物中选取一篇代表性的文章，翻译其摘要，配予精美图片，并进行解读，于每周六发布。

本期题目：房颤患者三尖瓣关闭不全的发病率和疾病负担

文章出处：J Am Coll Cardiol. 2022 Dec, 80 (24) 2289–2298

作者：北部战区总医院 吴聪 徐凯 

背景及目的：

继发性或功能性三尖瓣反流（TR）通常是由于左心衰竭后继发于右心重塑引起的环状扩张和瓣叶吻合不良所致，尤其是二尖瓣/主动脉瓣病变引起的心力衰竭。

在大约10%的继发性TR患者中，没有明显的原因，过去被称为孤立性或特发性TR。然而，最近的研究表明，在没有其他病因的情况下，心房颤动(AF)是孤立性或特发性TR的危险因素。提出的机制是心律失常导致右心房(RA)扩大。

尽管研究表明房颤可能是TR的原因而不是后果，但关于AF患者的TR发生率或三尖瓣疾病的自然病史尚无确凿的数据。这是因为孤立性TR在当代的临床实践中相对常见，无论是独立的还是通过右心功能不全的进展，都可能对发病率和死亡率产生重大影响。

通过及时和适当的干预，可以了解房颤和TR之间的关系，从而阐明中到重度TR的临床意义。因此，本研究中，我们评估了一组被诊断为新发房颤的患者，以确定TR进展的发生率和自然病史。同时也分析了发展为中度或较高程度的TR对这些患者晚期生存的影响。

方法  

研究人群：来自Rochester Epidemiology Project (REP)项目，是以人群为基础的病例链接系统，用来识别新发房颤并对其后的TR进行诊断。2001年1月1日至2014年12月31日期间被诊断为新发房颤的成年患者共4440人。

排除标准：中度或重度三尖瓣病变、左侧瓣膜病变、肺动脉高压、既往心脏手术史、基线时左室舒张及收缩功能受损的患者；

结果

1.基线特征

研究队列(n=691)的中位年龄为68.0岁(IQR：58.0-76.0岁)，其中269人(38.9%)为女性。最常见的并发症是血脂异常(70.3%)、高血压(68.5%)和糖尿病(41.4%)。

Figure2示:在13.3年(IQR：10.0-15.9年)的中位随访期内，232名患者(33.6%)发展为中度或以上的TR。中度及以上TR的发病率为每100人年3.9例，单纯性TR的发病率为每100人年1.3例。新发房颤后5年、10年和15年显著房颤的累积发生率分别为16.0%、29.8%和38.1%。在TR进展明显的患者中，117例(50.4%)合并新发左心瓣膜病或左心功能障碍，42例(18.1%)合并肺动脉高压，其余73例(31.5%)出现孤立性TR。

Table2示：高龄；女性(HR：1.83；95%CI：1.39-2.40)；心力衰竭、癌症、慢性肺部疾病和非阵发性房颤病史(HR:2.96；95%CI：2.08-4.21；P<0.001)与发生中、重度TR的风险增加独立相关，而使用节律控制策略则与较低的事件风险相关(HR：0.71；95%CI：0.51-0.99；P=0.04)。

Table3示：  与发生TR前的死亡危险相比，发生TR后死亡的危险性增加了4倍以上(HR：4.5；95%CI：3.57-5.67；P<0.001)。在调整了年龄、性别、合并症、基线左心室射血分数和房颤管理策略后，发生中度或更严重TR仍然与房颤患者随后死亡的风险增加相关(HR：2.92；95%CI：2.29-3.73；P<0.001)。  

研究结论

在这项以人群为基础的研究中，我们发现房颤患者经常发生显著的TR，近三分之一的患者在随访期间发展为中度或更高的TR。新发的重度TR和孤立性重度TR预示着房颤患者更低的生存率。

专家点评 修建成教授 

尽管三尖瓣反流（TR）的患病率与主动脉狭窄或二尖瓣反流非常相似，同时对患者临床结局有重大影响。但由于三尖瓣反流手术死亡率高，所以仅有少部分重度三尖瓣反流患者进行了外科手术干预，而且常与二尖瓣手术时同时进行。介入治疗三尖瓣技术的开展和大量新型介入器械和方法的出现，为孤立性或者特发性TR提供了新的治疗方法。房颤与特发性TR关系密切，然而AF患者的TR发生率或三尖瓣疾病的自然病史尚可靠数据确参考。本研究通过对新发房颤病人队列长达十余年的随访，发现新发房颤患者在随访期有33.6%出现中重度TR，其中31.5%为特发性TR。同时新发的重度TR和孤立性重度TR预示着房颤患者更低的生存率。为房颤与特发性TR发生自燃病程与预后影响提供了重要的数据。三尖瓣曾被称为“被遗忘的瓣膜”，显然这一认识正在被改变，该研究就是这方面研究的一个重要体现，而更多的相关研究将推进我们对这一重要疾病的认识，为未来该疾病的治疗提供更有效的治疗打下基础，提供更多可靠的资料。同时也期待在三尖瓣返流临床，有更多的中国声音。  

刘长福教授

最近研究显示，房颤（AF）是特发性三尖瓣反流（TR）的危险因素。目前AF患者中TR的发病率尚不明确，三尖瓣疾病进展过程的相关数据仍缺乏。探寻AF与TR及右心室功能障碍进展间的关系有助于明确及时干预中重度TR的必要性。

本研究通过纳入新发房颤人群，观察新发房颤患者中中度以上三尖瓣反流的发生率和发展史，并分析了中度以上三尖瓣反流对房颤患者晚期生存率的影响。该研究的创新点在于，通过严格筛选入排标准，排除了其余瓣膜疾病、心肌病、心功能障碍等三尖瓣反流常见病因，得到了新发房颤患者中发生中重度三尖瓣反流的较为客观的数据，归纳出相关危险因素。此外，该研究创新性的依据病因将出现三尖瓣反流患者分组，评价了不同病因的三尖瓣反流对于患者生存率的影响。

三尖瓣关闭不全是三尖瓣的最常见的损伤，中重度三尖瓣反流可导致不可逆的心肌损害和不良预后。部分研究显示新发房颤可能是特发性三尖瓣反流的危险因素，但多阐述了房颤患者中三尖瓣反流的患病率，房颤患者中新发三尖瓣反流的相关因素仍不明确，特发性三尖瓣反流对于预后的影响仍有待研究。本研究聚焦于新发房颤患者，综合评价了发生三尖瓣反流的相关因素、病因构成及预后影响，填补了房颤导致三尖瓣反流的数据空白，为后续治疗策略的调整提供了参考意义，也为房颤患者三尖瓣反流的及时干预提供了一定的理论依据。此外，该研究引入患者例数较多，观察时间较长，使得最终结论可能具有较好的准确性。

本研究中部分内容有待进一步探讨，本研究排除了其余病因导致的三尖瓣反流患者，未能显示出房颤合并三尖瓣反流患者的特征全貌，导致结论的临床应用价值受到了一定限制。此外，受限于回顾性研究的局限性，尽早干预对于患者预后的影响仍未可知。

专家介绍

徐凯

副主任医师，硕士研究生导师，博士学位。2001年至今在北部战区总医院心血管内科工作。

2007年1月至2009年1月在“美国哥伦比亚大学/心血管研究基金会”访问学习，主要研究方向为“冠心病介入治疗及血管内超声”。

作为第一术者，已完成“冠状动脉内介入治疗（PCI）术”6000余例，作为第一术者完成经皮主动脉瓣置换术手术140余例。现任中华医学会心血管病学分会青年委员副主任委员。以第一作者发表SCI论文10余篇。主持或参与国家及省部级课题20余项。作为副主编完成著作一本，作为编者参与编写著作20余册。曾多次受邀在国际心血管会议上发言，包括欧洲心脏病介入大会（EURO PCR），美国经导管介入治疗大会（TCT）及美国华盛顿心血管研究技术（CRT）会议等。

多次受国内心血管专业大会邀请担任同声翻译工作，包括中国介入心脏病学大会（CIT）、长城国际心脏病学会议，南京左主干及分叉病变大会（CBS）及东北心血管病论坛（NCF）等。

修建成

心血管内科专家 

专业：心血管内科

职称职务：教授，主任医师，医学博士，博士生导师，南方医科大学南方医院心血管内科副主任、导管室主任，增城分院心血管内科主任。美国哥伦比亚大学医学中心博士后，美国纽约长老会医院IVUS fellow，美国心血管病研究所研究员，柏林心脏病中心、瑞典林雪平大学医学中心访问学者。

擅长：擅长冠心病、心脏瓣膜疾病及心血管危重症的诊断和治疗，尤其是冠脉复杂病变、慢性完全性闭塞性病变及主动脉瓣狭窄的介入治疗，以及IVUS、FFR、准分子激光、冠脉旋磨成形术等技术。近年来，带领南方医院瓣膜团队开展了经皮主动脉瓣置换术（TAVR）及缘对缘二尖瓣钳夹术等微创瓣膜手术。

任中国大湾区心脏协会泛血管医学分会主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常委，亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员，中华医学会中华健康管理医学教育学院专家委员会常委，第九届中华医学会心血管病学分会青年委员，广东省医学会心血管分会的常委，广东省介入心脏病学分会影像与功能分会副主任委员。主持一项国家重点研发计划课题、三项国家自然科学基金及多项省部级课题，参与“973”、“863”、国家“十一五”科技支撑计划等多项重点课题。曾获广东省科技进步二等奖及广州军区医学创新奖一等奖，国家发明专利2项，发表论文80余篇。

刘长福

中国人民解放军总医院心内科主任医师，美国杜克大学、美国德州医学中心访问学者中华医学会心血管病学分会第十一届委员会创新与转化学组委员，中华医学会心血管病学分会第十届委员会结构性心脏病学组委员，亚洲心脏瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会常委，中国医师协会腔内微创治疗瓣膜病专委会委员，全军心血管病专业委员会结构学组委员主席团成员。

吴聪

锦州医科大学在读研究生

来源：APSH青年俱乐部

打赏