单纯主动脉瓣反流TAVR的五个特殊技巧

潘文志、周达新、葛均波   复旦大学附属中山医院

经导管主动脉瓣置换（TAVR）已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。对于单纯主动脉瓣反流（PAR）的患者，目前国内只有经心尖的J-valve上市应用，国内的研究及临床实践均证实该瓣膜对PAR安全及有效性。然而，经心尖的手术创伤相对较大，许多医生追求用创伤更小的方式来实施TAVR。国内外一些临床实践，使用目前上市的自膨胀瓣膜，在解剖合适的PAR患者中，也可以取得满意的结果。随着可回收系统的应用，手术的成功率及安全性进一步提高。然而，总体而言，PAR患者TAVR(特指使用自膨胀瓣膜行经股TAVR，下文同)的并发症（瓣中瓣、传导阻滞、转外科手术）相对较高。为了进一步提高该方法的成功率及安全性，复旦大学附属中山医院心内科总结中心经验，提出了五个技巧。

一、解剖考量  

PAR解剖适合TAVR的要素可总结为一个中心五个基本点（图1），一个中心指的是瓣环，五个基本点指的是瓣叶情况、流出道情况、升主动脉及STJ宽度、主动脉瓣环角度（是否横位）及二尖瓣幕帘长度。总体而言，第一要考虑的是主动脉瓣环。如果瓣环小于75mm，那么患者基本上是合适行TAVR，除非存在其他禁忌如冠脉阻塞风险。如果瓣环在75-85mm之间，要结合其他的解剖因素，例如升主动脉不宽、无严重横位心，流出道也不是特别宽。如果瓣环大于85mm ，基本是排除做TAVR，除非存在着特殊有利解剖因素，例如瓣叶增厚交界黏连（瓣上有锚定力，图2）或者存在室间隔突出点。

图1. 主动脉瓣反流TAVR的解剖考量因素

图2. 瓣叶增厚黏连为TAVR支架提供可靠锚定力

此外，二尖瓣帘幕（流出道）的长度也是需要考虑的因素。如果二尖瓣帘幕过短，瓣膜一旦下移，就很容易影响到二尖瓣。如果二尖瓣帘幕长（从左冠窦底到二尖瓣前叶中点的长度大于25mm），即使瓣膜深度下移（瓣膜花冠被自体瓣叶抱住后不会再下移，因此下移的深度也是有最大限度），其也不会影响到二尖瓣，手术也会更安全。

图3. 二尖瓣帘幕长度的测量

二、常规释放技巧  

对于PAR的TAVR，优先选择可回收的瓣膜，而且一般只能用自膨胀的长支架瓣。常规操作技巧包括：

1. 起始零位：由于自体瓣叶没有锚定力，瓣膜支架在释放过程中大概率是下移的，所以起始在零位左右；

2. 超速起搏释放：由于释放过程中容易移位，需要辅助以高速起搏；对于呼吸引起心脏移位明显者，可短暂停止呼吸；

3. 快速释放：PAR瓣膜释放要更迅速些，在开花锚定前可以缓慢释放给以瓣膜深度调整留下时间，一旦开花锚定后要快速释放直到可回收限制位置，缩短瓣膜受力下移的时间；

4. 回收调整：过程中，经常需要回收瓣膜。其中完全回收优点是对血流动力学影响小，缺点是重头再来，无修正效应；而部分回收优点是有修补作用，容易调整，缺点是对血流影响较大。可根据病人血流动力学情况选择回收方式。

5. 瓣中瓣：由于瓣膜释放经常过深而引起瓣周漏，这时候需要瓣中瓣植入补救。

三、特殊操作技巧   

1、无冠窦支点法

起始时，瓣膜释放在-1至-2mm（图4a），让无冠窦处瓣膜支架释放出来时微微向内打折，这样瓣膜支架受到向上的推力不会下滑（图4b），继续释放左冠窦侧的瓣膜支架使之深入流出道（图4c），最后无冠窦的支点与左冠窦流出道的瓣架段形成一个稳定的力学三角（图4d），瓣膜受到无冠窦的支点力量不会下移，而受到左冠窦流出道段的卡力不会上跳。这个方法主要要点是无冠窦支点深度要精准，太高了瓣膜支架会滑上无冠瓣，太低了瓣膜支架会下滑到流出道。这种方法对于无冠瓣增厚或有钙化点、存在横位心（左冠窦侧瓣架可深入流出道）特别合适。

图4. 无冠窦支点法释放自膨胀瓣膜

2、释放前的推动测试

对于横位心病例，释放前和释放后瓣膜支架会发生摆动，可导致瓣膜明显移位。此时，可以轻轻推动输送系统，使得瓣膜支架“摆正”，与升主动脉同轴（图5），这个过程中可能出现瓣膜向下移位。但如果这个测试就导致瓣膜明显移位，说明该瓣膜释放后时很容易移位，需要调整位置或者做好瓣中瓣的准备甚至放弃植入。

图5. 瓣膜释放前的推动测试

3、室间隔突出点作为锚定点

有些患者室间隔存在向流出道突出的点，可以作为一个很好锚定点（图6星号），这个锚定点和左冠窦二尖瓣帘幕形成一个稳定三角。此时瓣膜支架释放深度不要超过这个突出点，否则这个突出点就失去锚定作用。然而，在某些特殊病例，这个突出点离主动脉瓣环很近且向上收缩的幅度很大，可将瓣膜支架挤跳到主动脉，这种病例，要将瓣膜支架放置越过该突出点。同时，若放置在突出点上方要注意瓣膜不能选择过大，否则瓣膜被挤压跳出可能性会更大。

图6. 室间隔突出点作为锚定点

4、三明治植入法

将第一个瓣膜支架释放在主动脉根部，辅路放置6F猪尾巴导管（内用加硬导丝加强支撑），将该猪尾巴导管末端放在第一个瓣膜支架的人工瓣叶的窦底，将瓣膜支架顶到主动脉窦底固定住。然后从主路放置第二瓣膜支架套在第一个瓣膜支架内并深入流出道。这样第一个瓣膜支架、自体瓣膜及第二个瓣膜支架就形成了“三明治”结构。主路的大鞘可“all in one ”放入5F猪尾巴导管造影。由于第一个瓣膜已经到达窦底，这个复合结构不会向下继续移位；第二个瓣膜支架已经深入流道且第一个和第二个瓣膜支架夹住自体瓣膜，该复合结构也不会向上移位。这种瓣中瓣结构要比第一个瓣膜放置过深再植入瓣中瓣更稳定，且植入深度更浅，传导阻滞及影响二尖瓣的可能性大大降低。特别是，这个方法对于第一个瓣膜放得太高跳到主动脉的情况，是个很好的补救方法。

图7. 三明治TAVR植入法

5、第二瓣膜拖拽法

有时，第一个瓣膜放置过深，甚至已经影响到二尖瓣。进行瓣中瓣植入不会起到很好效果，可使用第二瓣膜拖拽法。将第二个瓣膜释放到第一个瓣膜内差不多平齐位置，但不完前释放（图8），然后拖拽输送系统，将第一个瓣膜一起向上拖拽移高。位置理想后再释放第二个瓣膜。甚至可以回收第二个瓣膜，只保留第一个瓣膜。这种方法对第一个瓣膜放置特别深而出现急性血流动力障碍或影响到二尖瓣，是个不错解救方法。由于输送系统较粗，进行拖拽对主动脉弓损伤较小，较使用其他器械如圈套器和球囊拖拽安全。

图8. 第二瓣膜拖拽法

总结  

本文总结了复旦大学附属中山医院心内科对PAR患者TAVR的解剖适应证选择、常规操作技巧及特殊操作技巧。经验显示针对不同病例选择不同方法，可明显提高手术成功率，但这些方法需要更多研究及其他中心术者的证实。此外，器械的改进也能进一步提高手术成功率，降低对医生手术技巧的要求，是目前发展方向。