【衡道丨干货】一例透明细胞性肾细胞癌伴肉瘤样变及横纹肌样分化

本文将由陕西省西安市红十字会医院的高宇慧医生为大家带来透明细胞性肾细胞癌伴肉瘤样变及横纹肌样分化病例1例及相关知识点复习。

陕西省西安市红十字会医院

住院医师   高宇慧

病例汇报

男，62岁，已婚，主因发现左肾占位7年，大小约1cm，定期复查，今年6月于当地医院复查。无血尿，尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热，伴左侧腰部胀痛。

CT提示

左肾占位，大小约6.8cm。

辅助检查

双侧肋脊角对称，左肾区有叩击痛，无压痛，右肾区无叩击痛，无压痛。双肾肋下未触及；双侧上输尿管点无压痛，双输尿管走向区域未扪及肿块；耻骨上膀胱区无充盈，无压痛。

大体所见

左肾切除标本:一侧肾脏及周围脂肪组织，体积：12cm×6m×4cm，切开于下极可见一肿物，面积：6.5cm×4.8cm，切面灰白、灰黄、实性质中，局部区域组织缺损；周围肾组织切面可见一囊肿，直径为0.6cm；输尿管断端长3.5cm，直径0.3cm。

光镜所见

肿瘤细胞由纤细的薄壁血管分隔形成巢状、腺泡状结构，部分区域胞浆透亮，核圆居中，大小较一致，核仁不明显，部分瘤细胞呈梭形或卵圆形，胞浆透亮，核呈短梭形，异型性明显，其中可见散在分布细胞胞浆丰富嗜酸性，细胞核偏位的横纹肌样细胞，伴有大片凝固性坏死。

图1 肿瘤细胞泡巢状、腺泡状，胞浆透亮，核圆居中。

图2 散在分布细胞胞浆丰富嗜酸性，细胞核偏位的横纹肌样细胞。

图3 瘤细胞呈短梭形，细胞核浆比升高，异型性大。

免疫组化结果

2SC（-），ALK（5A4）（-），CA9（+），CD10（+），CD117(YR145)（-），AE1/AE3（+），CAM5.2（+），CK20（-），CK7（-），EBER原位杂交（-），Fh（+），GATA3（-），HMB-45（-），INI-1（+），Ki-67（约60%），Melan A（-），MITF（-），p40（-），P504S（+），PAX-8（+），SDHβ（+），SDHα（+），SMARCA4（+）, TFE3（-）,TFEB（-）,Vimentin（+）。

图4 免疫组化AE1/AE3阳性表达。

图5 免疫组化CA9阳性表达。

图6 免疫组化CD10局灶阳性表达。

图7 免疫组化CD117阴性。

图8 免疫组化PAX-8阳性表达。

最终诊断

透明细胞性肾细胞癌伴肉瘤样变及横纹肌样分化（ISUP 4级），输尿管断端、肾门血管、肾盂、肾周脂肪未查见癌组织，周围肾脏可见囊肿。    

讨论

透明细胞癌是最常见的肾细胞癌的病理类型，约占60%-85%。患者可出现血尿及腰痛，大体上可见肾皮质内实性结节，界限清晰，切面呈金黄色或多彩状。 组织病理学瘤细胞胞质透明，胞膜清楚，可见纤细的薄壁血管分隔；肿瘤细胞呈巢状和腺泡状排列，呈肉瘤样分化的肿瘤区域中可见到瘤巨细胞，呈横纹肌分化的肿瘤细胞可见到宽的嗜酸性胞质伴有偏位细胞核，可见突出核仁，提示预后不良。 免疫组化PAX-8、AE1/AE3、vimentin、CA9、CD10和EMA阳性，CK7、34βE13、CD117阴性。分子遗传学上3p丢失，包括VHL基因等。

鉴别诊断

（1）延胡索酸水合酶缺乏肾细胞癌： 组织学上最常见为乳头状结构，类似Ⅱ型乳头状肾细胞癌，胞浆丰富，含有大的嗜酸性、包涵体样核仁，少见形态亚型呈管状、囊性结构。鉴于FH缺陷性肾细胞癌的细胞核特征，且多有乳头状结构，因此以往将其归为。免疫组化方面，通常不表达CK7、CK20，FH表达缺失和2SC过表达。

（2）琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌： SDHβ缺陷型RCC最常见，SDHD、SDHα缺陷型RCC则非常罕见。肿瘤组织学结构多样，可呈巢状、管状、腺泡状结构，可伴有囊性变。肿瘤细胞呈立方状或卵圆形，胞质丰富呈空泡状，内含特征性的嗜酸性小体。大部分细胞核呈低级别，核大小较一致，核仁不明显，少数为高级别的核，可呈肉瘤样改变。免疫组化特征性SDH抗体表达缺失，弥漫表达PAX-8、HNF1β及E-cadherin，部分病例表达细胞角蛋白，CK7阳性者非常罕见，不表达CD117、CA9及 vimentin。

（3）肾脏恶性Pecoma： 肿瘤含有纤细的毛细血管网，血管周为巢片或器官样排列的上皮样细胞，胞质透明，也可呈淡嗜伊红色，核仁明显，瘤细胞表达黑色素源性的标记物HMB-45、Melan A及PNL2。

（4）TFE3转位相关性肾细胞癌： 肿瘤境界清楚，细胞胞质丰富，透明或嗜酸性，排列成巢片状、腺泡状或乳头状排列，染色质空泡状，核仁明显，由纤细的血管分隔，可见砂砾体。免疫组化TFE3细胞核弥漫强阳性，HMB45、Melan A可以阳性表达。分子检测TFE3最常见的融合伴侣为ASPSCR1。

（5）透明细胞乳头状肾细胞癌： 组织学可见真性乳头状结构、管状腺泡状结构、微囊结构或实性区域等。肿瘤细胞具有丰富的胞质，细胞中等大小。核圆形或卵圆形，核仁不明显，核异型性不大，核分裂象罕见。既不同于透明细胞肾细胞癌，又有别于乳头状肾细胞癌，免疫组织化学瘤细胞CK7和CA9弥漫强阳性，其中CA9为特征性的“杯状”阳性方式。CD10和TFE3呈阴性表达。

（6）肾脏集合管癌： 通常为腺泡、巢状、筛状、管状、乳头状等排列方式，肿瘤细胞呈柱状或立方形，界限不清，胞质嗜酸性或透明，呈靴钉样突向管腔，核深染，核仁明显，浸润肾实质，坏死和核分裂常见，部分病例有肉瘤样分化，间质内可见以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。免疫组化CK7、34βE12、Vimentin、PAX-8、INI-1等均呈阳性表达，CK20、P63、GATA3、CD117、P504S、GATA-3等均阴性。

（7）肾髓质癌： 与肾脏集合管癌在形态学及免疫组化有很多相似之处。镜下肿瘤细胞微囊状、片状、微乳头状等排列，瘤细胞胞质嗜酸性，核空泡状，核仁明显，部分可伴鳞状上皮化生，间质中性粒细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。免疫组化CD10、CD117、CK20、P504S、高分子量CK为阴性，分子遗传学上表现为INI-1基因失活，INI-1特征性表达缺失。

参考文献: 

[1] WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs,2016.   [2] RaoQ, LiuB, ChengL, et al. Renal cell carcinomas with t(6；11)(p21；q12): a clinicopathologic study emphasizing unusual morphology, novel alpha-TFEB gene fusion point, immunobiomarkers, and ultrastructural features, as well as detection of the gene fusion by fluorescence in situ hybridization[J]. Am J Surg Pathol, 2012，36(9)：1327–1338.   [3] RaoQ, WilliamsonSR, ZhangS, et al. TFE3 break-apart FISH has a higher sensitivity for Xp11.2 translocation-associated renal cell carcinoma compared with TFE3 or cathepsin K immunohistochemical staining alone: expanding the morphologic spectrum[J]. Am J Surg Pathol, 2013，37(6)：804–815.   [4]TranT, JonesCL, WilliamsonSR, et al. Tubulocystic renal cell carcinoma is an entity that is immunohistochemically and genetically distinct from papillary renal cell carcinoma[J]. Histopathology, 2016，68(6)：850–857.  

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编辑：雅芸

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