规范化撤机 | 脱机评估参数

大家都知道，机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除引起呼吸衰竭的原发病原因，只能为病因治疗创造条件和争取时间。我们时刻谨记上机通气的那一刻想到的就是及时撤机。2014中华医学会重症医学会中也提出了《规范化撤机流程》。

那在临床中我们如何真正做到规范化撤机？

这个问题比较复杂，后续我打算做一个系列来一一拆解。今天，就先带大家了解一些关于撤机评估的重点参数。希望能为临床提供参考。

通气需要参数

1.自主呼吸频率(RR)<25-30/min

我们监测呼吸频率时需数1-2min，判断呼吸方式（节律是否匀称、呼吸深度，有无不规则呼吸和呼吸矛盾运动）、有无呼吸窘迫（三凹征、胸锁乳突肌等辅助呼吸机参与、点头呼吸）

2.每分钟通气量（VE）<10L/min

每分钟通气量由呼吸频率和潮气量共同决定，可用来衡量机体对呼吸系统的需求。

3.顺应性（静态）≥25-30ml/cmH2O

在通过一段时间的机械通气以后，呼吸系统的压力-容量曲线和顺应性可发生改变，这常反映急性肺损伤的性质和病程。当顺应性低于25ml/cmH2O时常提示疾病的严重性，病人可能很难撤离呼吸机。

4.死腔气量（VD）/潮气量(VT)<0.4

呼吸死腔包括器械死腔、解剖死腔和肺泡死腔，在健康、自主呼吸者，正常的死腔分数约为0.3，在急性低氧血症性呼吸衰竭的晚期当VD /VT值增加至0.7以上，（常引起VE的明显增加），成为CO2潴留的重要原因。我们一般用（Bohr公式）计算死腔。

5.口腔闭合压（P0.1）<4cmH2O

反映呼吸中枢运动输出的有用指标。吸气肌对抗闭合的气道收缩所产生的负压直接与它的神经驱动相关。P0.1>4-6cmH2O预测撤机失败。

6.浅快呼吸指数（RSBI）（呼吸频率/潮气量）<105

RSBI是描述呼吸负荷增加以及病人疲乏之呼吸形态，由呼吸频率和潮气量共同决定，若>105提示患者难以脱离呼吸机。

通气能力参数

1.PaCO2和PH PaCO2达通常水平，PH正常

动脉血气分析对危重患者的通气状况，有无酸碱失衡，指导临床有重要的意义。

2.潮气量（VT）>5ml/kg

平静呼吸时每次吸入或呼出的气体容积，是显示肺容积的指标。

3.最大吸气压力(NIF)<-30mmHg（负值更大）

病人对抗闭合气道产生的最大吸气压和最大呼气压是测定呼吸肌强度的指标，是对吸气肌力量的整体评估。Bendixin等认为，最大吸气压是反映病人的呼吸储备状况的。Sahn等发现最大吸气压力负值超过-30cmH2O可提示撤机成功，而负值不到-20cmH2O预计撤机失败。然而已有一些研究者发现，根据此标准有较高的假阳性和假阴性结果。临床上有多种方法来测量，简单的一种就是用呼吸压力计来测量。

4.呼吸功（WOB）<0.75 J/L

指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持VT所做的功 。可以用Campbell图对压力-容量环的求面积测定，Campbell图考虑到了肺和胸壁的顺应性。胸壁顺应性在病人被完全麻痹是在完全被动呼吸时测得，而肺顺应性是在病人自主呼吸时测定的。

正常值0.3-0.7 J/L，WOBP<0.75 J/L表示脱机多能成功，WOBP>0.75 J/L，可导致呼吸机疲劳；WOBP>1.25 J/L 可导致严重呼吸疲劳高负荷。

5.压力-时间乘积（PTP）

可引起肌肉疲劳的因素很多，肌肉产生的收缩时间和张力是特别重要的。已有研究报道，膈肌的张力-时间指数是比测定呼吸的机械功更好的呼吸氧耗的预测指标。PTP的方法是测出辅助呼吸期间的食管压，再测出以相同VT和流量进行被动通气时的胸壁回缩压，两者之差乘以时间则可算出PTP。现在的很多的高端呼吸机上都有这个参数显示。

氧和指标参数

1.PaO2(FiO2<0.4时)>60mmHg

吸入氧分压由大气压和吸氧浓度来决定，通常是吸氧浓度小于40%时氧分压>60mmHg。

2.氧和指数>300

氧和指数是氧分压（mmHg）和氧浓度的比值。>300时提示患者易撤机。

3.PEEP≤5cmH2O

应用PEEP的好处：1）可以增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散。2）使萎陷的肺泡复张。3）对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。4）改善V/Q比例。5）增加肺顺应性，减少呼吸功。

应用PEEP的副作用有：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。

有研究表明，PEEP≤5cmH2O时，对患者脱机时的影响无明显变化，所以在临床给准备脱机的患者，我们都相应的调低PEEP至3-5cmH2O。

4.肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O2）<35mmHg

肺泡-动脉氧分压差常被用来测定气体交换的效率，正常健康的肺为15-35mmHg，因年龄而异，健康成人一般≤15mmHg，老年人可达35mmHg。患病时，由于右向左分流，或V/Q比例降低，使P(A-a)O2增加。

我们可以通过以上参数，更客观的评估患者的临床情况和撤机的可能性，协助医生或呼吸治疗师对患者做出全面的分析，提高撤机的成功率。

以上是今天的脱机评估参数分享，希望对准备撤机的你有所帮助。