【麻海新知】术后呼吸抑制：从恢复室到普通病房

呼吸抑制仍是麻醉后重大并发症，从术后恢复室(PACU)到普通病房均可发生，严重者可导致缺氧性脑损伤甚至死亡。鉴于术后严重呼吸抑制的发生率往往较低，临床较难因概率这么低的不良事件而常规为所有术后患者实施全面的持续呼吸功能监测。因此，深入了解术后呼吸抑制的临床特征和相关因素，以便将有限精力和资源投入到术后呼吸抑制的高危人群。  

2022年12月，Anesthesiology杂志刊发美国梅奥医学中心麻醉与围手术期医学科Weingarten教授团队的一篇综述，概述了术后呼吸抑制的表型表现、时间特征、危险因素、治疗流程，为术后呼吸抑制的高危人群筛查和临床防治措施提供了一些参考意见。

1.背景

阿片类药物引起的呼吸抑制（以下简称“呼吸抑制”）所继发的术后呼吸衰竭可导致永久性损害，如缺氧性脑损伤，甚至死亡。许多情况下，呼吸衰竭可能在常规治疗和评估流程后毫无预兆地发生。然而，正常治疗流程后的严重呼吸抑制很少见（每10000种全麻药物中只有3.7至53.3例患者需要使用阿片受体拮抗剂纳洛酮来逆转），如此低的发生率导致临床无法为每一位手术患者配备持续全面监测所需的设备与人力资源。为解决这种罕见但结果严重的情况，相关学会发布了系列指南。然而，这些指南主要集中于阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)或未经诊断的OSA风险患者的围手术期处理。这些指南侧重于通过以下方式对OSA进行术前评估：（1）继发性睡眠呼吸障碍史；（2）使用经验性OSA筛查工具，如STOP-Bang量表 (大声打鼾；白天疲倦；可观察到的呼吸暂停；高血压；BMI>35；年龄＞50岁；颈围＞40cm；男性）；（3）持续的围手术期OSA治疗（如使用气道正压装置）；（4）通过选择合适的麻醉管理和加强对呼吸抑制的监测，制定围手术期治疗方案以降低呼吸抑制风险。这些指南侧重于OSA，不能为呼吸抑制风险增加的其他患者提供指导。  

一些关于术后呼吸抑制的典型表现和时间特征的新证据可为我们提供新思路，可能有助于麻醉科医师识别呼吸抑制风险增加的患者，并予以更有效地干预（表1）。 这些进展的一个重要作用在于，明确PACU内发生的早期呼吸抑制表现在普通护理单元呼吸衰竭风险预警中的作用。  

2.普通病房呼吸抑制的表型表现

呼吸的驱动受到外周和中枢化学感受器对不同浓度动脉二氧化碳和/或氧的呼吸反应的强烈影响。阿片类药物会减弱这些反应，导致呼吸频率减慢。因此，临床出现的呼吸抑制主要表现为呼吸频率减慢。然而，在紧急呼吸事件发生前的患者评估记录中，往往并没有记录呼吸困难。一项在术后实施连续监测的研究表明，孤立性呼吸过慢只是呼吸抑制的罕见表现。此外，一项对术后呼吸抑制的封闭索赔分析报告显示，在危急事件前的最后一次护理评估很少记录呼吸抑制的迹象（仅15%的病例记录“严重打鼾”），危急事件前最主要的记录是嗜睡（62%的病例）。

使用连续电子监测的研究提供证据表明，常规临床监测伴间歇性生命体征检查对发现呼吸抑制的敏感性较低。例如，Sun等用连续脉搏血氧饱和度监测了普通护理病房的833例术后患者，证实37%的患者出现术后低氧血症（SpO2＜90%持续1h或更长时间），而护士的常规临床监测仅发现5%的病例。  

一项预测阿片类药物引起呼吸抑制的临床试验采用了床旁呼吸描记术和脉搏血氧饱和度仪，对普通病房1335例住院患者进行监测。这些技术提供了呼吸抑制典型表现的详细图像。超过99%患者检测到的呼吸抑制事件是重复的间歇性呼吸暂停和部分呼吸暂停事件，而孤立的呼吸频率减慢很少出现。在PACU使用盲法和连续血氧饱和度描记术的研究中，出现了类似的呼吸抑制模式。 Chung等研究结果表明，78%患者的呼吸模式需要医生立即干预（例如，在15min内发生两次10秒或更长时间的呼吸暂停事件），但其中只有6%被临床识别，而66%是呼吸暂停事件。  

间歇性生命体征检查对识别呼吸抑制不敏感有三种理论基础。第一种是“唤醒效应”理论，患者因阿片类药物和/或其他镇静剂而昏睡，在护理评估期间短暂地醒来，这将导致评估不准确。由于呼吸抑制经常表现为间歇性呼吸暂停，患者在评估期间可能被唤醒，然而一旦护士离开房间，呼吸抑制又会发展起来。第二种理论是，医护人员可能不擅长呼吸抑制的评估，这是Taenzer等的一项研究所证实的。研究者在一个低氧血症的患者亚群中采取盲法的连续脉搏氧饱和度监测，结果表明在生命体征检查中，手动记录的SpO   2   比盲法连续脉搏氧监测结果平均高6.5%，这种差异提示令人满意的间断SpO   2   监测结果可能会掩盖需要干预的低氧血症。第三种理论是，医护人员可能会将呼吸抑制解释为嗜睡。两项检查临界呼吸事件前护理记录的研究表明，在大多数病例中都记录了嗜睡，而不是呼吸抑制。医护人员错误地将呼吸抑制识别为嗜睡的原因仍有待进一步调查。在此前，医护人员应始终怀疑过度嗜睡是呼吸抑制的表现，这些患者需要更严格的呼吸监测，以避免潜在的不良后果。  

3.普通病房术后呼吸抑制的时间特征    

研究呼吸抑制的时间特征也能提供重要信息，可以帮助我们更好地设计术后监测策略。   Khanna   等提出   临界呼吸抑制   事件   发生在清晨（   “凌晨4:00效应”）。   对于接受持续监测的患者，呼吸减弱的临床表现会被迅速发现，从而可以及时干预，而没有接受持续监测的患者病情可能会恶化，直到无法挽救。   术后多导睡眠描记   图   显示，无论是否存在   OSA，手术患者术后   前   几个晚上呼吸暂停或低通气的倾向   均会   增加。   Prodigy研究数据的亚组分析中，通过二氧化碳描记图和脉搏氧饱和度测定发现呼吸抑制的高峰出现在术后第一晚的凌晨   2   点至   6点之间。  

研究严重术后呼吸事件发生时间的文献清楚地表明，大多数此类事件发生在术后的前24h内。在这些研究中，有三项提供了足够的数据来阐明呼吸事件发生的详细时间特征图，即它们往往发生在术后早期以及下午和晚上。Ramachandran等研究发现，37.5%的病例发生在12:00至17:59，另有25%发生在18:00至23:59，其中18.75%的事件发生在午夜至5:59以及6:00至11:59。Weingarten和Deljou等检查了普通病房术后48h内纳洛酮的使用情况，分别发现58%和51%的事件发生在术后前12h内，82%和80%的病例发生在前24h内。另一项研究显示，70%的病例发生在中午至午夜之间，而只有18%发生在凌晨（午夜至早上6点）。  

对术后早期呼吸抑制高峰的最合理解释是麻醉残余效应，以及在术后第一个小时内阿片类药物的疼痛治疗更密集。证据显示，下午发生的呼吸抑制是印麻醉后残余镇静作用所致。Prodigy数据中对呼吸抑制患者的分析表明，最初的呼吸抑制发作始于傍晚前后，这些最初的发作并不是孤立的。与呼吸抑制有关的另一个重要但尚未得到广泛承认的概念是疼痛镇静不匹配。此时，术后使用镇静剂的患者主诉严重疼痛，尽管已经镇静过度，但仍接受了进一步的阿片类药物镇痛治疗。  

从PACU转出到术后病房的最初几个小时内，所发现的呼吸抑制事件可能是PACU呼吸抑制事件的持续。这可通过使用胸腔生物阻抗呼吸监测仪来证明，该监测仪通过测量呼吸过程中发生的胸壁阻抗的周期性变化来提供对分钟通气量、潮气量和呼吸频率的连续评估。Schumann等在术后第一个晚上对PACU和普通病房内119例手术患者进行了胸腔生物阻抗监测，以检测低分钟通气的发作，定义为持续≥2min的持续分钟通气少于预测值的40%。16例患者在PACU的最后30min内，根据低分钟通气的发作情况而被归类为低或高风险呼吸抑制发作。在PACU治疗过程中（不包括最后30min），高风险患者每小时低分钟通气的发生率明显高于低危患者。而在普通病房，这些高危患者的每小时低分钟通气发作率持续较高，11%的监测时间处于低呼吸状态，而低危组为0。  

4.PACU中呼吸抑制的临床意义

研究发现，PACU中的呼吸抑制与普通病房的呼吸不良事件之间存在关联。Gali等将PACU中多次被确认的呼吸抑制患者与未出现呼吸抑制的患者进行了分组。PACU转出后，无多次发作的患者术后肺部并发症发生率较低，而多次发作的患者术后呼吸道并发症发生率较高，尤其是术前OSA筛查阳性的患者。两项关于普通病房术后使用纳洛酮的研究表明，与匹配的对照组相比，在PACU发生呼吸抑制的患者使用纳洛酮的概率增加5倍以上。另一项对PACU中需要纳洛酮以逆转阿片类药物的研究发现，与匹配的对照组相比，这些患者在普通病房发生的术后并发症率增加3倍以上。

上述证据表明，PACU内发生的呼吸抑制很可能在术后复发。因此，PACU中的呼吸抑制可能是随后普通病房呼吸事件的预兆。了解这种关系，为我们更好地识别手术患者的严重术后呼吸道并发症的高风险提供了机会。然而，更多的新近文献表明，其他临床变量，包括患者固有因素、与麻醉药和临床治疗过程有关的因素，也可影响呼吸抑制的风险。这些考量可让麻醉科医师更细致地评估呼吸抑制的风险，指导麻醉管理，从而在理论上降低风险。  

5.术后呼吸抑制的危险因素分析

OSA是公认的术后呼吸道并发症的危险因素，且一直是围手术期管理指南的焦点，重点是术后继续进行OSA相关的无创通气治疗。推荐于术前使用STOP-BANG等工具筛查OSA风险，因为在许多患者中OSA并未被诊断出来。纳入12项术后呼吸抑制观察性研究的荟萃分析发现，除了OSA，先前存在的心血管疾病和肺部疾病也增加了风险。PRODIGY试验评估了46个患者变量，作为术后呼吸抑制的潜在风险因素。该研究显示，年龄较大（60～70岁：OR  2.2；70～80岁：OR 3.4；＞80岁：OR 4.8)；男性（ OR 2.1)；首次使用阿片类药物者（OR 1.3)；慢性心力衰竭（OR 2.1)；睡眠呼吸障碍（即OSA病史，或使用STOP-Bang筛查出的OSA阳性患者，OR 1.6)是独立危险因素。可利用这些变量创建一个PRODIGY评分（表2），将患者分为术后呼吸抑制的低、中或高风险（中风险[相对于低] OR 2.3；高风险[相对于低] OR 6.1）。普通病房使用纳洛酮逆转阿片类药物的研究表明，认知状态受损（如痴呆和衰弱）的风险也增加。因此，在评估呼吸抑制风险时，麻醉科医师应考虑患者整体健康，不应只关注OSA。

长期（居家）使用阿片类药物也可能影响术后呼吸抑制风险。最近对45515例成人结肠切除术患者的调查发现，术前使用阿片类药物增加术后肺部并发症风险，并呈剂量依赖性。另一项纳入163191例住院患者的大型回顾性观察研究表明，首次使用阿片类药物的患者镇静过度的风险降低。一项对普通病房术后使用纳洛酮的回顾性研究显示，慢性阿片类药物的使用与呼吸抑制风险增加近两倍相关。

围手术期管理也影响术后呼吸抑制风险，短效麻醉药与降低呼吸抑制风险有关。一项实践改进倡议的分析表明，使用地氟醚而非异氟醚减少了PACU呼吸抑制。另一项关于全关节置换术后PACU呼吸抑制的研究显示，腰麻比全麻风险低（14.4% vs. 31.2%）；阿片类药物剂量的增加和长效阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮或术前使用缓释羟考酮与芬太尼相比）也会增加术后呼吸抑制的风险。一项关于腹腔镜手术的回顾性研究发现，与可溶性较低和作用较短的麻醉药（即地氟醚、七氟醚或丙泊酚输注）相比，异氟醚的使用增加了PACU呼吸抑制的风险；多项研究表明加巴喷丁类药物的使用（包括慢性或家庭使用以及作为多模式镇痛方法的一部分）增加PACU呼吸抑制发生率、普通病房纳洛酮的使用量、术后精神状态变化、呼吸失代偿应急小组呼救率以及术后肺部并发症的风险。

6.术后呼吸抑制的治疗流程

上述术后呼吸抑制的最新研究进展，可以让麻醉科医师更好地理解并采取预防措施来降低急性术后呼吸抑制的风险（图 1） 。通过这种方法，麻醉 科医师可更好地 评估术后呼吸抑制的风险， 其 不仅包括 OSA，还包括患者整体健康 、 年龄、 基础 疾病、认知 功能 和虚弱 状态 。 PRODIGY评分是计算 该 风险的一种实用方法。大手术后已知 OSA的患者应继续接受OSA治疗。可根据风险进行调整麻醉管理 方案， 可使用区域麻醉、辅助局部麻醉（如手术后局部麻醉药 逐层 浸润）、短效麻醉剂（如地氟醚、 丙泊 酚）和阿片类药物（如瑞芬 太尼）以及非镇静镇痛药（如酮咯酸）。

图1 降低急性术后呼吸抑制风险的临床路径

在麻醉恢复期间，应密切监测患者是否有呼吸抑制的迹象。考虑到从术前评估到麻醉恢复的整个围手术期过程，麻醉科医师应制定一个术后治疗方案，从标准护理到呼吸状态的持续监测，再到进一步提高术后监测和护理水平（如重症监护室）。尽管还没有确定明确的临界值，但对在术前评估中被认为是高风险的患者和在麻醉恢复期间表现出呼吸抑制迹象的患者，强烈建议加强监护。

编译：夏雄飞

校订：王嘉锋 

原始文献：Weingarten TN, Sprung J. Review of Postoperative Respiratory Depression: From Recovery Room to General Care Unit. Anesthesiology. 2022 Dec 1;137(6):735-741.

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。