肾结石和怀孕

弗雷德里克·科，医学博士

      我把要点放在第一位，这样你就知道你要读什么了。肾结石形成者会增加早产、剖腹产需求、低出生体重新生儿、妊娠糖尿病和先兆子痫的妊娠风险。为了写下这一切，我在 PubMed 上搜索了：“怀孕和肾结石”，产生了2021 篇论文——这是一个令人惊讶的小集合。许多是评论、指南声明或超出本文用途的专门内容。从批次中，我选择了25个原始数据，其中我使用了那些与母亲及其胎儿风险有关的几个。我使用与肾结石无关的关于先兆子痫风险的其他参考资料。 对Optum®索赔数据库的分析确定了143万孕妇，其中11，260名（0.8%）在怀孕期间被诊断为肾结石。除了怀孕之外，结石形成者患糖尿病、肥胖症、高血压、痛风、肾脏疾病和甲状旁腺功能亢进症的频率更高。最后四个与结石病有众所周知的关联。   结石与妊娠糖尿病（GDM）、肾脏感染（肾盂肾炎）和膀胱炎增加有关。最后两个关联在较小的研究中是众所周知的。先兆子痫是一种严重的妊娠并发症，包括高血压、尿液中白蛋白丢失增加、肾功能下降以及非常严重的肾脏疾病和胎儿丢失的风险。大多数情况下，它可以通过现代方法很好地管理。患有先兆子痫的女性在以后的生活中发生中风的风险更高。子痫非常罕见，是先兆子痫的一种危及生命的极端。羊水过少是羊水缺乏症。HELLP是溶血（红细胞损伤），肝损伤（表现为肝细胞内酶的血清水平升高）和血小板水平下降的组合。

     在胎龄（GA）小于24周的不可存活妊娠中，结石形成的自然流产率较高（图左图}）。在活产妊娠（GA>24周）中，结石形成者的早产率较高（图右图）。即便如此，胎儿死亡率（未显示在图表上）也没有差异（0.4%对0.5%）。由于泌尿系统感染和先兆子痫都会导致早产，因此这些结果并不令人惊讶。三种不良结局在妊娠并发结石中占主导地位。它们以粗体显示，p 值为 <0.0001，包括早产、低出生体重和剖宫产需求。PROM，不显著，意味着羊膜早破。这些结果与上述保险研究一致，但包括先前研究中未包含的剖腹产数据。这两项研究也一致认为先兆子痫的发病率更高，但即使人群规模大致相等，这里的影响也要小得多。安大略省的研究没有发现妊娠糖尿病或肾脏或尿路感染过量。  2007 - 2012年全国健康和营养检查调查（NHANES）包括一个关于结石的问题。这允许怀孕与结石病之间建立联系。这张图或多或少总结了调查结果。随着每位女性怀孕次数的增加，患有肾结石的女性比例从约5%上升到12%以上。此外，有一个稳定的增长率，这就是“p=0.001”所指的——随着怀孕的增加，结石频率的增加不太可能是偶然的，而是一种真实的现象。这种关联的原因尚不清楚，但可能反映了怀孕产生的矿物质代谢的显着变化。   多年前，Marshall Lindheimer博士，Patsey Maikranz博士，Jean Holley博士和我以及我的长期合著者Joan Parks和Yasushi Nakagawa研究了11名女性正常怀孕的所有三个三个月以及分娩后6-8周。我们使所有血清和尿液测量在该站点上司空见惯，包括过饱和度。

尿钙

   与正常女性相比，尿钙在怀孕的前三个月升高，直到分娩。产后，它完全在正常范围内。我们知道这种增加在很大程度上源于胃肠道钙重吸收的增加，而胃肠道钙重吸收本身是由血清 1，25 维生素 D 的大量增加驱动的。矿物质补充剂在怀孕期间很常见，因此胃肠道吸收率可能远高于正常水平。虽然尿钙流失异常高，但钙吸收较高的主要目的是胎儿骨骼，因此经常动员母体骨矿物质用于此目的。

尿液酸碱度

尿液pH值决定了会形成哪种钙结石。较高的pH值，高于6.3，促进磷酸钙结石。我们已经注意到，怀孕期间的结石通常是磷酸钙的成分。正常女性的平均尿液pH值为6.1，有利于草酸钙结石。到孕早期，尿液pH值已经为6.4，并且始终保持在6.3或更高。产后，尿液pH值降至6以下。

尿枸橼酸盐

尿枸橼酸盐通常随尿液 pH 值升高

柠檬酸盐是高尿pH值的救命稻草。大多数情况下，当尿液pH值升高时，尿液柠檬酸盐也会升高，防止结石形成 - 因为它将钙结合在可溶性复合物中，并抑制晶体形成和生长。但高尿柠檬酸盐并不总是伴随着高尿液pH值。例如，磷酸钙结石形成者中的柠檬酸盐不会增加，即使它们的尿液pH值很高。

怀孕期间尿枸橼酸盐不会正常升高

怀孕时也是如此。右图显示了尿液柠檬酸盐浓度（纵轴）与尿钙浓度的关系图。

产后（PP）和正常女性（身份线左侧的开放圆圈）柠檬酸盐浓度等于或超过钙浓度。这是正常情况。在怀孕的三个三个月，标记为 1、2 和 3，柠檬酸盐浓度低于钙浓度——它不会像钙那样升高。怀孕期间柠檬酸盐和钙之间的不比例与草酸钙结石的非孕妇（妊娠 1 下方的开放圆圈）非常相似，但不如形成磷酸钙结石的非孕妇严重（图表底部倾斜线右侧的闭合圆圈）。

过饱和度

草酸钙

在整个怀孕期间，草酸钙过饱和度高于正常水平。它低于正常水平，在分娩后降至非常低的水平。“RSR”是一个古老的术语，相对过饱和度比，显示在图表上，因为我们很久以前就做了这项工作。

磷酸钙

CaP过饱和度 - 下图和右图 - 就像草酸钙一样上升，并保持直到交付。

网站上的许多文章都介绍了磷酸钙（CaP）过饱和度在草酸钙结石形成中的重要性。 Brushite是尿液中最早出现的钙晶体之一，可以将其钙释放为草酸盐形成草酸钙。它还转化为羟基磷灰石，磷酸钙石的主要晶体。

怀孕是主要的结石形成状态

   我们认为，更多怀孕和更多结石疾病之间的NHANES联系至少部分是由于高钙尿症，高pH值，钙与柠檬酸盐平衡异常以及高过饱和度引起的结石风险显着增加。结石的形成速度可能足以在怀孕期间表现出来。微小的晶种可能在怀孕期间形成，并在数月或数年后随着它们长到临床上重要的大小而显现出来。

怀孕期间的钙平衡

鉴于尿钙流失量高，并且需要钙来制造胎儿骨骼，母亲的钙平衡会发生什么变化？母亲的骨骼需要为胎儿失去大量的矿物质吗？食物和维生素的吸收量是否如此之高，以至于她的骨骼得以幸免？

测量

科学家测量全身钙平衡是饮食中吸收的钙（下图中的横轴）与尿液中流失的钙之间的差异。净钙吸收是摄入的钙与粪便中流失的钙之间的差异。在临床研究中心，单个天平需要大约6天，因此天平测量是一项宝贵的遗产。我收集了怀孕、儿童、高钙尿症结石形成者和正常男性和女性的可用平衡数据，形成了原始研究论文——再也没有努力！尽管不可预见的事件破坏了馆藏，但我还是抢救了原始数据集的数字。

如何读取钙吸收净值

  即饮食钙摄入量减去粪便钙损失量之差，钙吸收净值可高于或低于0的垂直线。尿钙含量为300 mg/d的双水平线代表非常高的结石形成值。斜线标记了净钙吸收和尿液损失之间的同一性。在该行的左侧，尿钙超过通过肠道摄入的钙 - 骨矿物质流失。在行的右侧，净吸收超过尿液损失，因此骨骼获得了矿物质。

普通成人

标记为“成人”的箭头处的虚线轮廓是正常成人数据点的 95% 包含椭圆（不显示这些点以保持视觉清晰度）。身份线将正常椭圆一分为二，因为正常的年轻人 - 中年成年人平均不会失去也不会获得骨矿物质，因此他们的点将分散在身份线上 - 零意味着骨矿物质的变化。

高钙尿症结石形成者

因为特发性高钙尿症一直是我的主要重点，所以我填写了这个组的所有数据。深色实心轮廓是包含的 95% 椭圆。女性（红色）和男性（蓝色）的数据点主要高于正常值，并且在身份线的左侧，这意味着尿钙超过总钙摄入量，骨骼平均钙流失。这是结石形成者骨折风险异常高的一个可能原因。

怀孕

怀孕的95%椭圆（用箭头标记）向上凸起，并在身份线的右侧，表明尿钙高于正常成年人，但胃肠道吸收率高得多，以至于大多数女性都处于正钙平衡状态 - 只有一小部分怀孕椭圆留在倾斜的身份线。怀孕的正平衡主要是钙保留在胎儿骨骼中。母体的骨骼平衡不能孤立，根据钙的摄入量，可能是阴性或阳性。

孩子

儿童以极低的尿钙损失而著称，因为净吸收量超过正常成人，可与孕妇相媲美。骨骼在生长过程中会主动吸收钙。

结石与先兆子痫有什么联系？

尽管各种研究列出了妊娠糖尿病，先兆子痫，羊水过少，早产，HELLP和子痫，但除了妊娠糖尿病之外，其他所有研究都是人们可能称之为相关异常的先兆子痫综合征的一部分。

先兆子痫的主要风险

肥胖和妊娠前糖尿病

一项针对所有先兆子痫风险的大型调查从1到40项不同的研究中收集了个体风险比，通常涉及数百万人（BMI为3-500万，高血压为600万，CKD略低于100万）。

在主要风险中，超重（BMI >25<31）风险比（RR）为2.1（95%CI，2 – 2.2）和肥胖（BMI>30）为2.8（2.3 – 3.1）。一项广泛的现代荟萃分析给出了超重 1.71 （1.52 – 1.91） 和肥胖 2.48 （2.05-2.90） 的相似比率。

糖尿病与先兆子痫密切相关 RR 为 3.1 （3.1 – 4.3）。

高血压和慢性肾脏病 （CKD）

在同一项大型调查中，慢性高血压RR为5.1（4.0 – 6.5），慢性肾脏病（CKD）也显着 – 1.8（1.5 – 2.1）。

肾脏供体的先兆子痫风险也增加。 在11年的中位随访期间，85名供体与510名正常人（供体年龄为29岁）中，供体的先兆子痫发生率为11.5%，对照组为4.8%，RR 2.4（1.2 – 5），p<0.01。这与CKD的大型调查中的1.8值没有显着差异。

肾结石与高血压和肾脏疾病有关

本网站上的几篇文章记录了肾结石与高血压和肾脏疾病有关。这些联系的原因目前尚不清楚。有人想说，两者都反映了肾结石与肥胖和糖尿病之间的联系，详见下文。但我认为复发性结石梗阻也可能起作用，因为每种情况都会导致单肾急性肾功能衰竭。同样，状组织的奇怪高密度可能是一个重要且被忽视的线索，因为它甚至在结石开始之前就存在于结石形成者中，并且肯定是异常的。

肾结石与肥胖和糖尿病有关

     使用NHANES，就像之前对怀孕和结石之间联系的分析一样，Scales及其同事发现了明显的联系。在男性（垂直条纹）和女性中，人口样本中结石患病率百分比随着超重和肥胖类别与正常 BMI 的比较而逐渐上升。如果以正常BMI为参考，超重的RR为1.29（0.96 – 1.72，p = 0.088），肥胖的RR为1.55（1.25 – 1.94，<0.001）。

糖尿病也增加了风险，多变量RR为1.59（1.22 – 2.56，p<0.001），痛风RR = 1.92（1.44 – 2.56，p<0.001）。但这里潜伏着复杂性，因为痛风可能与尿酸结石和肾功能下降有关。最近的一篇评论通过添加截至2018年的所有这些报告来扩展这份报告，并提出了与我在这里不详细介绍的大致相同的结果。泰勒等人的研究值得详细审查，因为它来自对三个队列（2名女性）的前瞻性观察，也许是同类研究中最引人注目的。在男性中，如果BMI为21-23，BMI为21，结石RR为0.73（0.52 – 1.03）。在BMI为25-27之间，RR为1.1（1.02 – 1.41）;在BMI 27-29之间，RR为1.24（1.03 – 1.5），BMI为30或更高RR为1.33（1.08 – 1.63）。对于女性，BMI范围相同，数值更高：BMI 25 – 27，RR为1.34（1.13 – 1.59）;BMI 27 – 30，RR 为 1.75 （1.45 – 2.1）;对于肥胖，BMI >30，RR 为 1.9 （1.61 – 2.25） – 我只使用了两个女性队列中的一个，因为另一个大致相同。另一组必须详细说明的数据来自女性健康研究。鉴于BMI 18.5-24.9的参考，超重RR为1.3（1.17 – 1.44），肥胖RR 1.62（1.43 – 1.83），BMI >35 RR为1.81（1.57 – 2.10）。这些都非常接近NHANES和Taylor的结果。

在每一项研究中，结石都像阴影一样跟随肥胖。

总结

    高血压、CKD、肥胖和糖尿病是先兆子痫的主要危险因素，这四种都与肾结石病有关。人们必须假设，正是这一系列关联将结石形成与先兆子痫的异常高风险联系起来。到目前为止，这些主要疾病和结石之间的机制研究太少，在我看来，NIH资助机构的关注也太少。怀孕期间出现的结石会导致更容易理解的问题。感染和需要手术结石治疗显然是早产和低出生体重儿的原因。

结石成型者应该如何计划怀孕？

     结石形成不应妨碍任何女性怀孕。但他们和他们的医生需要小心妊娠糖尿病、肾脏和尿路感染、自然流产、早产和先兆子痫。由于所有这些都是产科实践的熟悉领域，因此不应对管理提出特殊问题。但即便如此，人们可能会从这篇文章中得到，患者需要意识到他们的风险增加，并与他们的医生合作以尽量减少不良后果。

使 BMI 尽可能接近正常水平

    人们可以强烈主张努力将所有人的BMI保持在健康范围内，但也许尤其是在计划怀孕的结石形成者中。高 BMI 会增加先兆子痫的风险。因为结石者的平均 BMI 更高，他们可能需要特别注意这件事。

降低血压

     体重减轻到正常的BMI可以降低血压。低饮食钠（理想值为1500毫克/天）和高饮食钾（理想值为食物4000毫克/天以上）也是如此。有氧运动可以降低血压。你为马拉松训练，为什么不为怀孕训练？尽可能健康地进入。

尽量减少怀孕期间的结石事件

    人们也可以证明现有结石的管理可能会受到计划怀孕的影响。根据情况，人们可能会选择在怀孕发生前进行必要的结石去除时间。当然，在怀孕前预防结石是最有益的，可以最大限度地减少在怀孕期间形成可能通过的新结石的风险。

尽量减少尿路感染

   结石形成者有很多通向尿路感染的途径。没有一个段落，没有一篇文章可以涵盖所有可能的问题，但一个突出的原因是结石手术。

因此，预防结石似乎至关重要。您不会形成的结石是不需要外科手术的结石。

计划怀孕：尽一切可能预防新结石 - 一切。

如果感染，请您的医生尽最大努力立即根除它。

受感染的结石可能最好在怀孕前去除，尽管我知道没有试验支持这一点。

结石形成者在怀孕期间应该做什么？

不要错过例行约会

    所有怀孕都需要按时进行血液和尿液检查以及血压测试，尤其是当风险高于正常水平时。这几乎是显而易见的观点。

高钙摄入量

   怀孕期间的钙平衡取决于高钙净吸收，因此没有理由限制怀孕期间的钙摄入量。怀孕期间尿钙会很高，不能降低。所有现代妊娠护理都采用适当的钙补充剂，它们适用于结石形成的患者。有证据表明，妊娠期间高钙摄入量可能会降低先兆子痫的风险，而不会增加结石的风险。

警惕障碍物

    如果无人看管，结石阻塞会损害肾脏。怀孕会引起很多背景疼痛、疼痛和分心，在此期间可能会错过阻塞结石的微妙症状。 超声在妊娠期具有安全有效的诊断意义，并且可以在出现阻塞性结石后进行。经验丰富的结石形成者即使在轻微时也知道结石疼痛。专门的 MRI 尿路造影有助于区分结石梗阻与正常的尿路妊娠扩张

梗阻不仅对肾脏有危险，而且肾脏功能丧失可能会导致怀孕期间的其他特殊问题，例如血压升高。

保持水分，防止新结石

   怀孕是一种结石形成状态，正如我在本文中所展示的那样。怀孕期间的任何新结石都会增加后续怀孕的风险。在怀孕规定的限度内，每天超过 2 升的良好尿量是唯一可以降低结石风险的方法。改变饮食和限制饮食可能不安全，除非由负责怀孕的医生监督，否则应进行。

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