文献精读 | 术后呼吸抑制回顾：从恢复室到普通病房

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      阿片类药物诱导的呼吸抑制（以下称为呼吸抑制）继发的术后呼吸衰竭若未及时发现可导致永久性的严重后果，如缺氧性脑损伤、心跳周婷，甚至死亡。虽然严重的呼吸抑制在普通病房的发生十分罕见，鉴于其危险性，一些医学会发布针对性发布了相关的临床指南。然而这些指南主要集中于阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者或患有OSA的高风险患者（未诊断）的围手术期管理，并没有为其他术后呼吸抑制风险增加的患者提供指导。

▲ 表1

普通护理病房呼吸抑制的表型表现

   呼吸驱动受到通过外周和中枢化学受体对不同浓度的动脉二氧化碳和/或氧气的通气反应的影响。使用阿片类药物会抑制以上反应，导致呼吸频率减慢。因此，临床呼吸抑制主要表现为呼吸频率减慢。然而，严重呼吸抑制事件之前的患者评估记录通常鲜少记录到呼吸抑制现象（只有15%的病例记录了“严重打鼾”），大多数记录是嗜睡（62%的病例）。

    使用连续电子监测的研究表明，常规临床监测和间歇性生命体征监测对检出呼吸抑制的敏感性较低。在Sun等人的研究中，通过连续脉搏血氧饱和度监测了833名普通护理病房的术后患者，其中37%患者，连续脉搏血氧测定确定了术后低氧血症（Spo2在1小时或更长时间内低于90%），而护士的常规临床监测仅确定了5%的患者。

   在capnoGraphY（PRODIGY）对1335例普通护理住院患者进行床旁碳谱仪和脉搏血氧仪监测，预测阿片类药物导致的呼吸抑制，该技术提供了呼吸抑制表现的详尽数据。大多数（超过99%）检测到的呼吸抑制事件是重复性间歇性呼吸暂停和部分呼吸暂停事件，孤立的缓慢呼吸频率（呼吸缓慢）是罕见的。在PACU中使用盲法和连续二氧化碳描记图和脉搏血氧饱和度进行的研究中出现了类似的呼吸抑制模式。Chung等人将这些监测器应用于PACU的250名患者，结果表明78%的患者的呼吸模式促使医生应该立即进行干预（例如，在15分钟内发生两次10秒或更长的呼吸暂停事件），但只有6%的患者得到干预。在这些事件中，66%是呼吸暂停事件。

   间歇性生命体征检查对识别呼吸抑制不敏感，有几个可能的原因。第一种被称为“唤醒效应”，患者因阿片类药物和/或其他镇静剂而嗜睡，在护理评估期间会被短暂唤醒，从而导致对呼吸抑制的评估不准确。由于呼吸抑制经常表现为间歇性呼吸暂停，患者在评估过程中可能会被唤醒并表现出稳定的呼吸驱动力，只有在护士离开房间后，呼吸抑制会再次发生。第二种理论是医护人员可能不擅长评估呼吸抑制。这在Taenzer等人使用盲脉冲血氧测定法的研究中得到了证明；他们确定了低氧血症患者的一个子集，并显示在生命体征检查期间手动记录的Spo2比盲连续脉搏血氧计测量的平均值高6.5%。由于Spo2记录的差异，可能掩盖了需要干预的低氧血症。第三种理论是，医疗专业人员可能会将呼吸抑制解释为嗜睡。两项研究对危重呼吸事件的早期护理记录进行了检查，结果表明，大多数病例都出现了嗜睡，但没有出现呼吸抑制。医疗保健专业人员错误地将呼吸抑制识别为嗜睡的可能性很有趣，值得进一步调查。在此期间，医护人员应始终怀疑过度嗜睡是呼吸抑制的表现，这些患者将需要更严格的呼吸监测，以避免潜在的不良后果。

普通护理病房术后呼吸抑制的时间模式

   检查呼吸抑制的时间模式也会提供重要信息，帮助研究者更好地制定术后监测策略。Khanna等人假设，严重的呼吸抑制发生在凌晨（“凌晨4点效应”）。对于持续监测的患者，呼吸系统临床症状的下降会被迅速识别，可及时干预，而没有持续监测的病人的病情可能会恶化，直到无法挽救。术后多导睡眠图显示，无论是否存在OSA，手术患者在术后前几个晚上呼吸暂停或低通气的倾向都会增加。PRODIGY数据的亚分析显示，在术后第一晚，通过二氧化碳描记图和脉搏血氧饱和度检测到的呼吸抑制的峰值发生在凌晨2:00至6:00之间。

    术后呼吸抑制发生事件的时间模式的相关研究表明，大多数呼吸抑制事件发生在术后24小时内，其最合理解释为麻醉及术后早期阿片类药物镇痛的残余作用。Weingarten等和Deljou等有关于术后服用纳洛酮相关研究支持了术后早期呼吸抑制好发于傍晚是由于麻醉后残留的镇静作用。与呼吸抑制相关的另一个重要但尚未被广泛认可的概念是疼痛-镇静不匹配，即镇静术后患者报告严重疼痛，尽管镇静过度，但仍接受进一步的阿片类镇痛治疗。但仍需进一步接受的阿片类镇痛治疗，会增加呼吸抑制的风险。

    从出PACU到术后病房的前几个小时内发现的呼吸抑制事件可能是PACU中记录的呼吸抑制的延续。这可以通过使用胸部生物阻抗呼吸监测仪来证明，该监测仪通过测量呼吸过程中胸壁阻抗的周期性变化来持续评估分钟通气量、潮气量和呼吸频率。舒曼等人在术后第一个晚上监测了119名在PACU和普通病房之间存在胸部生物阻抗的外科患者。该监测器用于检测低分钟通气发生，定义为持续2分钟或更长时间内持续分钟通气少于预测通气量的40%。根据在PACU停留的最后30分钟内出现0次（低）或1次或更多次（高）低分钟通气，患者被分为低或高呼吸抑制风险患者。高风险患者在PACU过程中（不包括最后30分钟）每小时出现低分钟通气的比率高于低风险患者（0.81[0.43-1.60]对0[0-0.11]；P<0.001）。这些高风险患者在普通病房每小时的低分钟通气发作率仍然较高（1.56[0.31-2.24]vs.0[0-0.23]；P<0.001），低呼吸状态下的监测时间为11%，而低风险组为0%。

PACU患者呼吸抑制的临床意义

   研究发现，PACU中出现呼吸抑制与随后在普通护理病房中发生的呼吸不良事件之间存在关联。

    从PACU到普通病房的连续呼吸监测、普通病房的持续监测以及纳洛酮给药时间的研究证据表明，PACU中出现的呼吸抑制可能在术后再次出现。因此，PACU中的呼吸抑制可能是普通病房后续呼吸事件的先兆。了解这一关系可以更好地识别手术后严重呼吸道并发症风险较高的患者。Seet和Chung先前提出将OSA的术前评估与PACU对呼吸抑制发作的更密切监测相结合，作为识别高危患者的方法。然而更多文献表明，患者个人因素、与麻醉和手术相关的其他临床变量也会影响呼吸抑制发生率，综合以上因素可以对呼吸抑制风险进行更细致的评估，理论上能为减轻风险的麻醉管理提供指导。

术后呼吸抑制的危险因素

 OSA是公认的术后呼吸道并发症的危险因素，是围手术期管理指南的重点。因在许多患者中，OSA未被诊断，建议使用STOP Bang等工具进行OSA术前筛查。

    一项纳入12项术后呼吸抑制观察性试验的荟萃分析发现，除了OSA（比值比1.4）外，先前存在的心血管疾病（比值比1.2）和肺病（比值比2.2）也增加了风险。另一项PRODIGY试验评估了46个患者变量作为术后呼吸抑制的潜在危险因素，通过连续二氧化碳描记图和脉搏血氧饱和度检测。该研究显示年龄较大（60-70岁：比值比2.2；大于70-80岁：比值比3.4；大于80岁：比比4.8）；男性（优势比，2.1）；阿片类药物不耐受（优势比，1.3）；慢性心力衰竭（优势比，2.1）；睡眠呼吸紊乱（即OSA病史，或使用STOP-Bang进行OSA阳性筛查：比值比1.6）是独立的危险因素。

    这些变量用于创建PRODIGY评分，该评分易于计算，并将患者分为术后呼吸抑制的低、中或高风险（中风险[对低]：比值比，2.3；高风险[对高]：比值比值比，6.1；表2）。该分数可以集成到电子健康记录系统中，以自动为单个患者提供风险类别。此外，在普通单位使用纳洛酮逆转阿片类药物毒性的研究表明，认知状态受损（如痴呆：优势比4.1）和虚弱（优势比3.1）也会增加风险。因此，在评估呼吸抑制风险时，麻醉医生应考虑患者的整体健康状况，而不应只关注OSA。

▲ 表2

   长期使用阿片类药物也可能影响术后呼吸抑制的风险。最近一项对45515名成人结肠切除术患者的回顾发现，术前使用阿片类药物以剂量依赖的方式增加了术后肺部并发症的风险。另一项针对163191名住院患者的大型回顾性观察性试验表明，阿片类药物不耐受的可以降低过度依赖的风险。一项对普通护理病房术后纳洛酮给药的回顾性研究报告称，长期使用阿片类药物与呼吸抑制风险几乎增加两倍有关。这些发现与PRODIGY9的发现形成了对比，在PRODIGY中，阿片类药物不耐受增加了呼吸抑制的风险，这是通过连续的二氧化碳描记图和脉搏血氧饱和度检测检测到的。针对其不同结果的解释是，PRODIGY在东亚、西欧和北美进行，呼吸抑制的频率显示出种族差异，在亚洲患者中发病率最高，他们也最有可能是阿片类不耐受患者。

   围手术期的过程也会影响术后呼吸抑制的风险，较短效的麻醉药会降低呼吸抑制的危险。对研究者所在机构的一项实践改进计划（因PACU空间不足而实施，导致手术室效率低下）的分析表明，使用地氟醚代替异氟醚可降低PACU中的呼吸抑制（优势比，0.72；95%可信区间，0.55至0.93；P=0.01）。另一项关于全关节置换术后PACU中呼吸抑制的研究显示，与全身麻醉相比，脊髓麻醉的发生率更低（每1000名麻醉剂中有144人对312人；P<0.001）。增加剂量和术中长效阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮或术前缓释羟考酮与芬太尼）也会增加术后呼吸抑制的风险。一项对接受腹腔镜手术的患者进行的回顾性研究发现，使用异氟烷的PACU患者患呼吸抑制的风险比使用不易溶解且作用较短的麻醉剂（即地氟醚、七氟醚或异丙酚输注；比值比1.32；95%可信区间1.15至1.50；P<0.001）更高。几项研究表明，加巴喷丁类药物的使用（长期或家庭使用，以及作为多模式镇痛途径的一部分）与PACU中呼吸抑制增加有关，这导致普通病房中纳洛酮的使用增加、术后精神状态变化和肺失代偿的应急反应激活率增加，并增加了术后肺部并发症的风险。

术后呼吸抑制的建议治疗途径

   这些对术后呼吸抑制理解的最新进展可以让麻醉医生更好地理解并采取缓解措施，以降低急性术后呼吸压抑的风险（图1）。通过这种方法，麻醉医生将评估术后呼吸抑制的风险，不仅包括OSA，还包括患者的整体健康状况，并了解风险随着年龄、疾病负担、认知能力下降和虚弱而增加。PRODIGY评分是计算这种风险的一种实用方法。大手术后已知OSA的患者应继续接受OSA治疗。麻醉管理可通过在可行的情况下使用局部麻醉、辅助局部麻醉（例如，手术后镇痛用局部麻醉药的渗透）、短效麻醉剂（例如，地氟醚、异丙酚）和阿片类药物（例如，瑞芬太尼、阿芬太尼）以及非长效镇痛剂（例如，酮咯酸、对乙酰氨基酚）来降低风险。在麻醉恢复期间，应密切监测患者的呼吸抑制迹象。即使是自限性呼吸抑制发作（如呼吸暂停发作）也应视为临床相关，因为这些发作与随后的呼吸失代偿有关。考虑到从术前评估到麻醉恢复的整个围手术期过程，麻醉医生应制定一个术后护理计划，其范围可从标准护理到持续监测呼吸状态，再到升级到更高级别的术后监测和护理（如重症监护室）。尽管尚未确定确定的阈值，但对于术前评估中被视为高风险的患者（例如，高PRODIGY评分）以及在麻醉恢复期间出现呼吸抑制症状（例如，呼吸暂停发作）的患者，应强烈考虑升级护理。

▲ 图1

原始文献：

Weingarten TN, Sprung J. Review of Postoperative Respiratory Depression: From Recovery Room to General Care Unit. Anesthesiology 2022; 137(6): 735-741.

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