【古麻慕课第24期·精粹】李志教授：《患者血液管理的临床实践》

李志教授

烟台毓璜顶医院输血科副主任

山东省医学会临床输血分会委员

山东省医师协会临床输血分会青年委员

山东省麻醉学会输血与血液保护学组委员

烟台中西医结合学会麻醉专业委员会副主任委员

中国中西医结合学会麻醉专业委员会青年委员

发表论文3篇，在研科研项目1项

患者血液管理的临床实践

患者血液管理

患者血液管理的起源

1.Patient Blood Management(PBM)最初由澳大利亚血液病学家Jalnes 教授在1998年首次提出，2005年发表《输血的范式转变》输血医学的重点应从血液制品转向患者本身。

2.2010年第63届世界卫生大会WHA63.12决议通过PBM

3.2017年，PBM才获得欧盟委员会的认可。

4.2020年WHO在2020-2023年《血液制品行动框架》中，将PBM方案的有效实施列为6大目标之一。

患者血液管理的定义

患者血液管理是一种以患者为中心、系统化、循证的方法，通过管理和保存患者自身的血液来改善患者预后，同时促进患者安全和知情同意。

实施PBM的必要性

1.输血固有风险

2.血液资源有限性

3.患者的诉求(无输血)

4.提升医疗质量

5.改善患者结局和满意度

6.医疗费用、床位周转压力

7.科技进步-设备、药物、研究证据等为PBM提供支撑

围术期患者血液管理

术前评估

术前评估

术前应详细询问病史(输血史、出血史和用药史等)准确评估患者贫血状态、止凝血功能、预计出血量和是否需要输血等。

术前贫血，应在术前采取非输血措施纠正贫血。对急诊手术和限期手术的贫血患者，在病情允许时宜积极治疗贫血。

对术前服用抗凝药、抗血小板药和其他可能影响止凝血功能药物的患者，应根据手术类型、手术出血风险和药物特点采取相应的防治方案。

对有出血史的患者，应查明出血原因并制订相应的防治预案。

对预计术中出血较多和输血可能性较大的患者，应评估并选择适宜的自体输血方式。多学科会诊讨论(MDT)。

应采取措施防止医源性失血导致或加重术前贫血。

术前纠正贫血的时机--ERAS时代

术前纠正贫血时间窗

1.口服补铁:前至少6~8W;

2.静脉补铁:适用于4W内需手术患者，至少2W;

3.叶酸、VitB13~6W;

4.EPO 1~2w ，禁忌:高凝、血栓风险患者?

5.静脉铁、皮下促红细胞生成素α、维生素B12和口服叶酸的超短期联合治疗减少了接受择期心脏手术的术前贫血或孤立铁缺乏症患者的红细胞和总同种异体血液产品输血。

研究方法

在麻醉评估当天(通常在术前一天，但在周一手术的患者，上个周五)进行治疗。

·治疗组在最初7天内具有更高的Hb浓度

·更高的网织红细胞计数和更高的网织红细胞 Hb含量

结论

1.静脉注射铁剂，皮下促红细胞生成素α，维生素B12和口服叶酸的；

2.超短期联合治疗可减少术前贫血或孤立性缺铁患者接受择期心脏手术时红细胞和同种异体血液产品的输注；

3.静脉注射铁，皮下促红细胞生成素α和维生素B12以及口服叶酸的联合给药明显加速造血反应，是减少RBC输注的最可能机制；

4.本研究促红细胞生成素治疗与血栓栓塞风险增加无关。 

减少失血

减少失血

手术失血是导致患者贫血、输血和不良结局的重要因素，应用各种措施减少手术失血至关重要。

减少失血的一般措施如下:

1.精细地进行外科止血;

2.维持体温在36℃以上;

3.抬高手术部位和避免手术部位静脉回流受阻;

4.应用个体化的术中控制性降压技术方案，保障重要组织和器官灌注;

5.维持正常的钙离子水平;

6.保障组织灌注，避免酸中毒;

7.采用其他措施减少医源性失血。(有创操作，床旁检测等)

低体温引起凝血功能障碍的原因

1.在35℃以下，血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。

2.血液中的凝血因子在37℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。

3.低体温可使毛细血管收缩，组织灌注不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。

温度管理

麻醉质量控制指标之一

氨甲环酸

1.纤维蛋白是凝血级联系统中的一种重要蛋白质，在血块的形成过程中起着至关重要的作用。

2.抗纤溶药物通过抑制纤维蛋白溶解或血栓内纤维蛋白的酶解，抗纤溶剂可以显著减少出血。

3.氨甲环酸在减少产科[1]、心脏和骨科[2]手术后需要输血的患者数量方面显示出显著的疗效。三个科室重点手术90%覆盖。

4.氨甲环酸对治疗血友病和周期性月经大出血也有效。

5.单剂量氨甲环酸有效减少老年髋部骨折手术患者的失血量和输血率:一项随机对照试验。

结论:接受髓内钉治疗IT骨折的老年患者可以在手术开始前单次注射15mg/kg的TXA。

氨甲环酸的安全性

来自500多家医院和40,000名患者的数据表明，约50%的高危患者接受氨甲环酸治疗，与非高危患者相似。氨甲环酸的使用与静脉血栓、心肌梗死、癫痫、缺血性中风或短暂性脑缺血发作无关。

结论:氨甲环酸在减少输血方面有效，无论患者处于基线高危状态，氨甲环酸与并发症的增加无关。

血栓弹力图已写入教科书，是非常成熟的检测技术

TEG是床旁检测技术，方便术中快速决策。

传统凝血检测

传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段。

TEG每个参数都有明确的临床意义

TEG图形更为直观

自体输血

夹层手术特点：对血液需求量高

夹层患者血小板单采：对于夹层患者，血小板是刚需。

手术患者自体输血率

手术患者自体输血率定义:单位时间手术患者住院期间自体输血量占手术患者异体输血量和自体输血量之和的百分比。（此处仅统计红细胞成分及全血用量）

计算公式:

手术患者自体输血率= [手术患者自体输血总单位数/(同期手术患者异体输血单位数+自体输血单位数)]x100 

意义:反映医疗机构血液保护技术的水平，通过开展自体输血可以有效降低异体血输注的风险。

物理原理

红细胞因密度最大而分离至离心室外侧面。白细胞和血小板属中等密度，移向离心室的内胆。血浆是最轻的成分，最贴近内胆表面，最终流出离心室帽的流出管道。

回收式自体输血禁忌症(卫生部2000年6月1日《临床输血技术规范》)

1. 血液流出血管外超过6小时。

2.怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。

3. 怀疑流出的血液含有癌细胞。

4. 流出的血液严重溶血。

产科回收式自体输血仍是禁区?

产科自体血回收要点

静脉留置针参数

主动脉球囊阻断技术

经阴分娩出血回收(英国)

对阴道出血进行洗涤过滤，检测菌落数。结论认为，如果阴道出血洗涤过滤后回输，患者血液内的细菌数量和口腔科操作后患者血液内的细菌数量一样，因此阴道出血洗涤过滤后血中的菌落数增多没有临床意义。

产科自体血回收

从观察性试验和6300多名受试者和各种肿瘤来看，无论是否使用白细胞滤器，癌症手术中的细胞挽救似乎都足够安全。自体回收血去白细胞的效果相当于放射治疗。在癌症手术中，不可用辐射并不是挽救细胞的禁忌症。通过使用白细胞耗尽的回收自体血，可以避免异体输血的风险。

ANH的实施方法 - 采血量

估算法:一般按总血容量的10%~25%计算口按体重计算:10~20ml/kg

按公式计算:采血量=CV(HCT1-HCT2)/HCT

CV--循环血量(ml/kg):男75，女65，新生儿85

HCT1--稀释前红细胞压积 

HCT2--稀释后红细胞压积 

HCT=(HCT1+HCT2)/2

目标HCT2:一般定为0.25~0.3

(稀释前Hct-稀释后目标Hct)

采血量 =全血容量x[(稀释前Hct-稀释后目标Hct)/稀释前后Hct平均值]

ANH的意义

1.减少红细胞的丢失

2.保存红细胞的功能

3.保留凝血功能

(1)实施ANH时，通常情况下，采集的血液保存在室温 ，且采集后6~8h内回输，所以保留了凝血因子和血小板的大部分止血功能。

(2)对于心外科体外循环手术，ANH所起到的保护血浆和血小板的作用比较明确。

(3)尤其适合发展中的医院*(心脏手术<500台/年)。

ANH目标血红蛋白的争议

1.非心脏手术血红蛋白的值?

2.心脏非体外循环血红蛋白的值?

3.心脏手术体外循环血红蛋白的值?

我们的实践是确保体外循环期间血红蛋白80g/L。

心脏手术台均用血量

三四级手术台均用血量

定义:单位时间三级和四级手术台均用血量。此处仅统

计红细胞成分及全血用量。

计算公式:

三四级手术台均用血量=三级和四级手术用血总单位数/同期三级和四级手术总台次

意义:反映医疗机构三四级手术患者血液使用情况。

实施系统性血液保护措施减少异体血需要量

1.超过50%的心脏手术需要输血

2.平均每成人心脏手术红细胞需要量2~3U

3.心脏手术用血量为全部手术用血量的80%

实施系统性血液保护措施，以尽可能减少异体血需要量。

输血的全球现状

1.输血就患者的年龄分布而言，各国之间存在很大差异。

2.例如，在高收入国家，输血最频繁的患者年龄是60岁以上，占所有输血的75%。输血最常用于心血管外科手术，移植手术，大规模创伤以及实体和血液恶性肿瘤治疗的支持治疗。

3.在低收入国家高达54%的输血是针对5岁以下儿童的。常用干处理与妊娠有关的并发症和严重的儿童贫血。

血液安全与可得性

按收入组别分列的献血中输血传播感染的流行率(中位值、四分位间距)2018年

中国的血液筛查

1950年：梅毒

1971年：HBsAg

1993年：抗-HIV1/2， 抗-HCV，ALT

2007年 ：HIV P24 (部分地区)

2010年：

HCV RNA,HBV DNA,HIV RNA(部分地区)

2015年：

HCV RNA, HBV DNA, HIV RNA，梅毒 

2016年：

 HTLV-人体T细胞白血病病毒(广东、福建和浙江，其中10%的标本)

扳机点?

1.指南的困惑:大多数国家都以6或者7g/dL作为输血指征。

2.Hb临界值约3~4.5g/dL

3.因此输血属于预防性治疗，一般低于6g/L就会输血。

4.启动输血的血红蛋白水平的标准6-7-8-9-10?

5.系统性疾病适当提高临界值的观点是否正确?

保障患者安全的底气

泊肃叶定律

定义:Poiseuille研究管道系统中液体流动的规律。

静脉留置针参数

患者生命安全——生命通道——输液通道是否畅通是极重要的一个环节。

总结

1.自体输血，是三级医院的核心指标之一，更是让全院医师认识患者血液管理理念的重要途径之一。

2.输血只需要做一件事，不输血需要做N件事。

提问

Qustions  

&

解答

Answers

Q

线上同道提问

贫血患者全麻中怎样更好的实施血液管理？

假如是慢性贫血患者，假如术中没有什么大出血的风险，我建议把输血的时机纠正，在手术主要步骤完成之后再为患者输入红细胞，这样效果会更好一些。特别是胃肠道相关的手术，可以采用此方法，因为出血风险是比较低的。对于有大出血风险的患者，需要在术中提前备好通道，或预备好血液，除非是急性失血在术前纠正患者贫血，慢性贫血不需着急在术前纠正，这就是我的观点。

李志教授

Q

线上同道提问

关于Anh全血用何种保存方法最好？它最多能保存多长时间回输。

建议是在6个小时内，假如时间超过6个小时，我建议将其放置4度冰箱中，在放置时一定要贴上特殊标识，避免其他医生拿错，这是需要特别注意的问题。

李志教授   

（内容来源于李志教授2022年11月30日《古麻慕课》）

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