【爱儿小醉】行幽门狭窄修补术的新生儿面临更高的困难气道管理风险：NECTARINE数据库中的新生儿和儿童的进一步分析

上海儿童医学中心福建医院（福建省儿童医院）

前言：肥厚性幽门狭窄是婴儿期常见的疾病，需要在诊断明确后几天内进行紧急手术治疗，手术和麻醉时机取决于仔细纠正液体和电解质紊乱后。幽门狭窄的手术治疗将有助于获得良好的术后结局和预后。然而，关于幽门环肌切开术后结局的报告主要集中在与手术管理和住院时间相关的并发症，与麻醉管理相关的并发症及结局的信息有限。

本文给大家介绍2022年7月发表于《British Journal of Anaesthesia》题为“Neonates undergoing pyloric stenosis repair are at increased risk of difficult airway management: secondary analysis of the NEonate and Children audiT of Anaesthesia pRactice IN Europe”的文章。

研究方法：

NECTARINE 研究，纳入了所有因接受手术和诊疗而实施麻醉的新生儿及纠正胎龄（PMA）（定义为出生时的胎龄加上实际年龄）60 周以内的婴儿。收集患者的人口统计学细节、病史、麻醉前评估、基线生理参数和麻醉管理相关的信息。招募期为2016年3月至2017年1月，共有来自31个欧洲国家的165个中心参与。本研究提取了在任何麻醉方法下接受幽门狭窄手术的婴幼儿，分析了困难气道管理与低氧血症的发生情况，以及发病率及死亡率。

NECTARINE研究的主要结果定义为：应对危急事件、生理功能失调或两者兼而有之的医疗干预或治疗。困难气道管理被定义为“两次气管插管尝试不成功，导致改变插管方法或需要额外帮助”；低氧血症定义为氧饱和度降低至90%以下；严重低氧血症定义为降低至85%以下。

30天的发病率数据包括新发的神经系统、呼吸系统、心血管系统、肾脏系统、肝脏系统和手术并发症，以及任何再次入住ICU的情况。

随访收集术后30天和90天的死亡率数据。

研究结果：

NECTARINE试验共包括5609名患者，他们接受了6542次手术。其中29个欧洲国家的110个中心对310名儿童进行了314次幽门狭窄手术（4名患者重复手术）。

患儿年龄中位数为35(28-44)天，体重为3.8(3.4-4.2)公斤，其中15.2%早产。大多数患儿(n=272, 87%)的ASA分级为I或II级。

文章详细介绍了幽门狭窄患儿的麻醉管理，仅有两名在区域麻醉下进行幽门环肌切开术。气管插管时是否使用肌松药（51名儿童无肌松剂插管）和阿片类药物的选择存在很大差异。有套囊或无套囊气管插管的选择几乎均匀分布，大多行经口气管插管。在52.5%的患者(n=165)中，行复合麻醉，其中腹直肌鞘阻滞是最常使用的区域阻滞技术，其次是伤口浸润、骶管阻滞和腹横筋膜(TAP)阻滞。

在NECTARINE队列中，幽门狭窄的手术患儿中有25名发生了困难气道。发生率显着高于接受其他外科手术的儿童（7.96% [95%CI，5.2%-11.5%]vs4.41% [95%CI，3.85%-5.02%]；RR=1.81[95% CI，1.21%-2.69%]；P=0.004）。29名儿童的Cormacke-Lehane评分为3级或4级。在这批队列研究患儿中，多次气管插管的尝试次数分别为（人数，百分比）为：3次（n=18，72%）、4 次（n=2，4%）或 5 次（n=2；4%）。其中更有一例在三次尝试气管插管失败后，将其从麻醉中唤醒。

诱导时低氧血症的发生率在两个队列之间相似。低氧血症的总发生率为 7.3%（95% CI，4.7-10.8），34.8% 的病例出现中度（n=8，SpO2 <85%）或重度低氧血症（n=2，SpO2 <80%）。术后30天的随访，289名儿童出院回家，2名儿童仍在重症监护室，1名儿童转院。30天随访并发症发生率为5.6%（95% CI，3.2%-8.9%）：2名儿童出现神经系统并发症（新发肌张力减退），10名有手术并发症，3名儿童出现呼吸系统并发症（肺炎），1名儿童心脏骤停。在该队列研究中，30天和90天内没有死亡病例的报告。

结论：

与整个NECTARINE 队列相比，接受幽门狭窄术的新生儿，困难气道管理和低氧血症的发生率明显高于高于接受其他手术的新生儿。而插管期间的低氧血症事件仍与整个NECTARINE队列相当。

“爱儿小醉”点评

患有肥厚性幽门狭窄的儿童通常在1到2个月大，很少有其他合并症。然而，由于麻醉诱导期间胃内容物反流误吸的风险增加，以及由于患者的年龄和状况，围手术期可能出现低氧血症，这些患者可能对麻醉师具有挑战性。

经典的快速序列诱导，可以减少肥厚性幽门狭窄患儿反流误吸的风险，但是经典的快速顺序诱导导致低氧血症和多次插管尝试的发生率更高。虽然NECTARINE 没有专门研究麻醉诱导技术的模式，但依然可以得出一些有用的建议和启示。大多数(63.5%)接受幽门狭窄麻醉的儿童接受了静脉诱导，而36.5%的患者接受了吸入诱导。NECTARINE的结果与先前报道的数据一致，即吸入麻醉诱导与新生儿和幼儿不良结局风险增加无关。大多数患者在诱导时使用了肌松药，85% 的病例有一名高级儿科麻醉医师在手术室。

在本研究中，困难气道管理的发生率（(5.8%; 95% CI, 5.1%-6.5%）明显高于之前APRICO队列（1.1%; 95% CI, 0.6%-1.6%）的报告，有较高比例的儿童经历了气道管理困难。一名患者在尝试插管3次后被唤醒，手术推迟。值得注意的是，四名气道管理困难的儿童在气管插管前未注射肌松剂，这可能也是造成困难气道的原因。

这篇回顾性队列研究为一线临床工作者提供了肥厚性幽门狭窄新生儿麻醉管理及并发症的相关数据，并为一线临床工作者提供了警示，对患有肥厚性幽门狭窄的婴幼儿不仅要考虑术前体液和水电解质紊乱和胃内容物呕吐误吸的风险，也需注意此类患儿困难气道及低氧血症的发生率也将会更高。

未来也有必要进行针对性的数据收集和分析，以阐明本研究中的麻醉操作中的高变异性是否是一个主要的但可改变的风险因素，并为麻醉管理的标准化提供依据。

关键词：气道管理（airway managemen）；并发症（complications）；困难气道（ difficult airway）；新生儿麻醉（neonatal anaesthesia）；幽门狭窄（pyloric stenosis）;气管插管（tracheal intubation）

编译 林民仪  

审校 顾洪斌  

原始文献：

Disma Nicola,Engelhardt Thomas,Hansen Tom G,de Graaff Jurgen C,Virag Katalin,Habre Walid. Neonates undergoing pyloric stenosis repair are at increased risk of difficult airway management: secondary analysis of the NEonate and Children audiT of Anaesthesia pRactice IN Europe.[J]. British journal of anaesthesia,2022,129(5)doi: 10.1016/j.bja.2022.07.041.

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