脉搏氧饱和度变异指数（PVI）可以用于预测血压变化吗？

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  PART.  0  1 研究背景  

持续输注『右美托咪定』患者发生高血压和低血压通常分别是由于α2受体激动引起的血管阻力增加或降低。这些作用相反的血流动力学变化可能是右美托咪定在不同时间点的初始负荷剂量引起的，即使在非插管患者中也会导致严重的血流动力学变化。

如果能够提前预测血压的这种变化，右美托咪定引起的高血压和低血压的预判和预处理将成为可能。

先前的一项研究表明，患者的状态决定了右美托咪定对哪个部位(中枢神经系统或外周血管)影响最大。例如，在紧急情况下或经历疼痛及压力的患者中，右美托咪定的镇静作用可使SBP（收缩压）下降。

『灌注指数』(PI)和『脉氧变异指数』(PVI)是由脉搏氧测量法推导出来的参数，是用来评估周围血管张力变化的灌注动力学参数。PI被定义为恒定吸收和脉冲吸收之间的比值，反映了体积波形的幅值。PVI可以在足够的时间内自动检测PI的最大值和最小值。脉搏血氧测量探头只接触手指皮肤，因此是非侵入性的，对于意识清醒的患者没有任何不适。

如果PI和PVI和血压变化存在某种联系，用这两个参数预测血压的变化，那么就可以帮助临床医生提早判断血压变化趋势，及早进行处理。且看下面这篇研究如何设计，又得出什么样的结论。

研究目的

（1）研究基线PI和PVI是否有助于预测自主呼吸患者右美托咪定导致的血流动力学化。

（2）确定PI和PVI的最佳截断值，以预测右美托咪定诱导的高血压和低血压。

  PART.  0  2 研究方法    

患者进入手术室后置于仰卧位，以100~200mL/h的速度静脉输注晶体液。自动测压在右臂上，每隔2.5min测量收缩压和舒张压。脉搏血氧监测仪探头固定在左手无名指，在仰卧位时监测基线NIBP、HR、PI和PVI。

当自主呼吸下血流动力学状态稳定后，右美托咪定以6μg/kg/h的剂量泵注10分钟，然后调节至0.6μg/kg/h。右美开始给药20分钟后，麻醉医生根据手术部位给予适当的区域阻滞麻醉。

右美托咪定给药期间记录NIBP、HR、PI和PVI，时间为20min。高血压定义为SBP增加到基线值的15%或20mmHg以上，低血压定义为SBP下降到基线值的15%或20mmHg以下。

SBP较基线升高30%以上时静脉给予尼卡地平0.5mg，SBP较基线下降30%以上时静脉给予麻黄碱5mg。如果发生严重心动过缓(心率<40次/分)，静脉给予0.5mg阿托品。如果动脉氧合血红蛋白饱和度(由脉搏血氧仪测定)下降到<93%，则予以吸氧。

  研究结果   

有17例患者术前诊断为高血压，并服用1-2种降压药物。右美托咪定给药后，14例患者出现高血压，SBP最大值较基线升高35.4%；19例患者出现低血压，SBP最大降幅较基线下降45.4%。

表1 | 患者基线特征和基础参数

多元线性回归分析显示：预测SBP较基线增加的最大百分比=30.514−[1.659×基线PVI]; R2=0.35,P=0.006，预测SBP较基线下降的最大百分比=−3.396+[2.993×基线PI]−[0.861×基线PVI];R2 =0.24, P=0.039。

表2 | SBP变化程度和基线参数的相关性

图1 | 基线PVI与SBP升高的相关性

PVI截断值是15和16，其中18例(42.9%)患者基线PVI较低(PVI≤15)。18例患者中有13例(72.2%)出现高血压，4例(22.2%)出现低血压，24例(57.1%)患者基线PVI较高(PVI≥16)。24例患者中1例(4.2%)出现高血压，14例(58.3%)出现低血压。

图2 | 基线PI和PVI的ROC曲线

基线PVI与基线PI相关(r =−0.325,P = 0.035)

图3 | 患者PI和PVI的散点图

图4A，基线较高的PVI患者在给予右美托咪定17.5和20min后收缩压显著下降(P<0.05)，基线PVI较低的患者在给药10min后收缩压短暂升高(P <0.05)。

图4E，基线PVI高的患者在右美给药后5、7.5、10、12.5、15、17.5和20分钟时PVI明显降低(P <0.05)。

图4 | 参数变化总结

  PART.  0  3 相关讨论  

右美托咪定属于『选择性α2肾上腺素受体激动剂』，α2受体分布广泛，其作用于中枢神经系统时，血压会降低，但也可能由于激动周围血管的突触后α2受体而升高，发挥收缩血管的作用。

PI依赖于血管舒缩的张力，其变化是由动脉和静脉血流量的搏动和非搏动变化引起的，而动脉和静脉血流量的搏动和非搏动变化是由血管壁平滑肌在各种因素的影响下血管舒缩张力变化引起的。

有研究表明：

①在健康志愿者中，在心血管系统失代偿发生之前，PI的降低是一种有价值的辅助诊断工具，可用于早期发现临床显著的中枢性低血容量状态。

②PVI在预测全麻机械通气患者的液体反应性方面具有较高的敏感性和特异性。

③PVI是检测自主呼吸患者被动抬腿引起的血流动力学变化的有价值的工具。

基于这些发现，我们假设可以通过自主呼吸患者的PI和PVI值来评估基线血管舒缩张力和右美托咪定诱导的血压变化之间的关系。

我们观察到，在保留自主呼吸的患者给予右美托咪定后，基线PVI对给药后血压变化有一定的预测意义。在我们的研究中，较高的基线PVI和/或较低的基线PI可能反映了围手术期应激所致的相对低血容量状态和较高的周围血管张力。

基线PVI较低和基线PI较高的患者外周血管张力较低，发生右美托咪定诱导后高血压的风险较高，因为右美具有更明显的血管收缩作用。

  PART.  0  4 最终结论    

通过脉搏血氧仪测量的基线PI和PVI与自主呼吸患者给药时的血压变化程度有统计学意义的相关性。

基线PVI截断值15和16可分别用于识别右美托咪定诱导所致高血压和低血压的风险患者。在临床应用中，基线PVI可能是ASAI级和II级患者注射右美托咪定镇静时血压变化的有用预测指标。

参考文献

Makoto Sato,Takayuki Kunisawa,Atsushi Kurosawa,Tomoki Sasakawa.Pulse oximetry–derived pleth variability index can predict dexmedetomidine-induced changes in blood pressure in spontaneously breathing patients[J].Journal of clinical anesthesia,2016,34:318-324.