女性下尿路症状 （LUTS） --膀胱过度活动症OAB

女性下尿路症状 （LUTS） 是泌尿科实践中的常见表现。非神经源性女性LUTS是泌尿系统功能障碍的重要原因。重点在于女性膀胱过度活动症（OAB）、压力性尿失禁（SUI）和混合性尿失禁（MUI）的管理。

尿失禁 （UI） 应分类为急迫性 UI （UUI）、SUI、MUI（详细说明最麻烦的组件）或其他形式的 UI，例如溢出和连续 UI。应询问所有患者是否有任何危险信号症状（疼痛、血尿、神经系统症状或相关功能障碍、既往盆腔手术或放疗史）。还应记录吸烟状况、合并症和体重指数。临床检查应包括腹部和泌尿生殖系统检查，以评估任何可触及的肿块、盆底肌 （PFM） 张力和功能、SUI 咳嗽负荷试验和阴道雌激素形成。还应对任何盆腔器官脱垂 （POP） 进行基本评估。 对于无神经系统疾病的女性排尿后残余容积（PVR）的显著构成似乎没有任何共识，大多数调查该主题的研究评估了混合人群。因此，专家组建议额外使用膀胱排尿效率（BVE），其中BVE=（排空量/排空体积+PVR）×100。关于 PVR 的建议已根据漏诊与 UTI、上尿路扩张和肾功能不全相关的高 PVR 病例的潜在危害进行了升级。

尿动力学在 FLUTS 诊断性检查中的效用尚不清楚。术前逼尿肌过度活动（DO）并不能预测SUI手术后的总体治疗失败[21]，在非索罗定、肉毒杆菌毒素或骶神经刺激OAB症状的研究中，DO对治疗反应也没有任何预测价值。尽管压力-流量研究能够区分 BOO 和逼尿肌活动不足 （DU） 是排尿功能障碍的原因，但对两项高质量手术试验（无张力阴道胶带 （TVT）、Burch 阴道悬吊术和自体筋膜悬吊术的事后分析表明，在选定的术前 PVR 低女性人群中，没有术前尿动力学参数预测术后排尿功能障碍。尿道功能检查（如，尿道压力测定法）的结果与随后SUI手术的成功或失败之间没有一致的相关性。关于尿动力学的建议是在考虑到其预测价值证据的不一致的情况下制定的，同时认识到它们在诊断困难病例中的实用性。

尿垫测试

两个SR评估了UI的尿垫测试的效用。已经表明，尿垫测试具有很高的诊断准确性，但所用参数（膀胱容量和激发程度）标准化的差异降低了其在日常临床实践中的效用。持续时间较短的测试和标准化的运动方案具有较高的特异性，但敏感性较低，而持续时间较长的测试更具可重复性和敏感性，但活动水平的标准化仍然很困难。因此，这些测试在研究环境中可能比在常规实践中更有用。  国际尿失禁协会（ICS）将OAB定义为“在没有UTI或其他明显病变的情况下，尿急，通常伴有尿频和夜尿，伴或不伴UUI”。它通常根据是否存在相关 UI 分为湿 OAB 或干 OAB。应进行彻底的基线评估，以对症状的类型和严重程度进行分类，并阐明 UI、相关 POP、伴随 UTI、当前抗胆碱能负荷、相关神经功能障碍或绝经期泌尿生殖系统症状的任何体征。

1.2.1. 保守管理

1.2.1.1. 药物调整和控制

没有证据表明改善任何共病可以改善OAB症状，但建议对任何与OAB症状发生或恶化相关的新药进行审查。在收容装置中，应用可有效控制渗漏垫，留置导管或清洁间歇导尿也可用于特定患者。

1.2.1.2. 减少咖啡因

最近一篇纳入14项干预研究和12项观察性研究的综述显示，减少咖啡因摄入量可能会减轻紧迫症状，但证据质量低，存在显著异质性。

1.2.1.3. 液体摄入的改变

一项RCT显示，减少液体摄入量25%可改善OAB患者的症状，但不能改善UI。一项RCT比较了单独药物治疗与药物治疗和行为建议的RCT，与通用建议相比，个体化液体建议对接受抗胆碱能治疗OAB的患者的尿失禁结局没有影响。

1.2.1.4. 减肥

有证据表明，UUI和SUI的患病率与体重指数成正比增加，但这一证据基础主要与SUI有关。

1.2.1.5. 戒烟

一项卫生技术评估评价显示，戒烟对LUTS的影响尚不确定。

3.2.1.6. 行为和物理疗法

两项SRs证实，与标准治疗相比，提示排尿对尿失禁有积极影响。与标准治疗相比，膀胱训练效果的三项SR证实，膀胱训练在改善UUI方面比不治疗更有效。一项纳入11项随机对照试验的SR纳入OAB女性，比较了PFM训练与非阳性对照、常规护理、其他生活方式改变或其他干预措施的有效性。在五项随机对照试验中，PFMT显著降低了OAB症状（频率和UUI），而其余6项RCT报告没有显著差异。协议中的大量异质性排除了有意义的比较。

关于难治性UUI女性经皮胫神经刺激（PTNS）的研究结果一致，表明PTNS可改善抗毒蕈碱治疗未得到充分改善或不能耐受的女性的UUI。该小组委托进行的一项SR（目前正在准备中）表明，PTNS技术在减少UUI发作方面比抗毒蕈碱药更有效（平均差-0.67，95%置信区间-1.31至-0.02;p = 0.04;低质量证据），在降低平均症状评分、发作频率或急迫发作方面没有显著差异。

1.2.2. 药物管理

抗胆碱能（抗毒蕈碱）药物目前是OAB的一线药物治疗;然而，由于缺乏标准定义，评估OAB的治愈或改善变得更加困难。一般来说，SRs注意到药物的总体治疗效果通常很小，但大于安慰剂。一项网状meta分析纳入了128项比较抗胆碱能药物与安慰剂或其他抗胆碱能药物的随机对照试验，结果显示，除咪达非那星外，所有抗胆碱能药物均可显著治愈或改善OAB症状。有限的证据表明，一线抗胆碱能治疗无效的患者对较高剂量或不同的抗胆碱能药物有反应。

与其他药物相比，没有一种抗胆碱能药物被证明具有更好的治愈、改善或 QoL 特性。

评估米拉贝隆临床有效性的三项SR显示，与安慰剂相比，剂量为25、50和100mg/d的米拉贝隆导致UI发作、急迫发作和排尿频率的显著降低，常见不良事件发生率没有差异.一项SR显示，米拉贝隆在减少UUI发作方面与大多数抗胆碱能药物一样有效。米拉贝隆组最常见的不良事件是高血压（7.3%）、鼻咽炎（3.4%）和尿路感染（3%），总体发生率与安慰剂相似。一项针对索利那新单药治疗5mg反应不足患者的RCT 表明，与索利那新剂量递增相比，50mg米拉贝隆联合治疗在UI方面实现临床意义的改善的机会更高。

两项SR主要回顾性队列研究显示，长期使用抗胆碱能药物与认知功能障碍之间存在一致的相关性。

应考虑LUTS与绝经期泌尿生殖综合征（GSM）的相关性。GSM是一个新术语，描述了与外阴，阴道和LUT的身体变化相关的各种更年期症状和体征。这些症状包括黏膜苍白/红斑、阴道皱褶缺失、组织脆性/裂缝、阴道瘀点、尿道黏膜脱垂、肛门回缩和阴道干燥。SR的证据表明，阴道雌激素治疗对GSM有益。

1.2.3. 手术管理

1.2.3.1.膀胱壁注射肉毒杆菌毒素A

  来自SR的数据显示，onabotA注射比抗毒蕈碱药更有效地治愈UUI（27% vs 13%），同时导致更高的尿潴留率（5% vs 0%）和UTI（33% vs 13%）。

1.2.3.2. 骶神经刺激

   2018年一篇综述纳入了SNS（SNS）和≥6个月的随访，发现治愈率为43%-56%。50%的植入病例发生不良事件，33%–41%的患者需要再次手术。一项大型RCT报道，SNS和onabotA注射在2年时的疗效相似，但使用onabotA的满意度和治疗认可率更高。

1.2.3.3.增强成形术

关于增强/蛤蜊成形术的证据质量低，且来自混合人群（包括神经源性DO），显示5年时的尿失禁率和满意度约为58%。恶性转化的风险仍然非常低，几乎只发生在原始细胞成形术后10年以上。

表 3.对 OAB 的建议。

CISC = 清洁间歇性自我导尿术;GSM =更年期泌尿生殖综合征;LUTS = 下尿路症状;OAB = 膀胱过度活动症;PFMT = 盆底肌肉训练;PTNS = 经皮胫神经刺激;SNS = 骶神经刺激;UI = 尿失禁;尿路感染=尿路感染;UUI = 急迫性尿失禁。

European Association of Urology Guidelines on the Diagnosis and Management of Female Non-neurogenic Lower Urinary Tract Symptoms. Part 1: Diagnostics, Overactive Bladder, Stress Urinary Incontinence, and Mixed Urinary Incontinence. Eur Urol. 2022 Jul;82(1):49-59. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.045. Epub 2022 Feb 23. PMID: 35216856.

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