每日毅讯| NEJM：氯噻酮在高血压患者中的心血管保护作用不优于氢氯噻嗪

每日毅讯

长期以来，氯噻酮（没有进入中国）作为一种长效的噻嗪类利尿剂（半衰期长达50小时），被众多指南优于氢氯噻嗪推荐给高血压患者。然而，氯噻酮优于氢氯噻嗪的心血管保护作用尚缺乏高质量的临床研究证据。近期，NEJM杂志发表了一项氯噻酮与氢氯噻嗪头对头对比的Pragmatic临床研究，探讨了这一话题。

研究者在年龄在65岁以上的退伍军人健康保障系统中的高血压患者，入组长期服用25或50mg qd的氢氯噻嗪治疗的患者，随机进行分组，一组继续接受原剂量的氢氯噻嗪治疗，一组改用氯噻酮每日剂量为12.5或25毫克。主要终点包括非致死性心肌梗死、中风、导致住院的心力衰竭、不稳定心绞痛、紧急冠状动脉血运重建和非癌症相关死亡的复合终点。同时做了安全性指标的评估。

研究结果发现：共有13,523名高血压患者被随机分组，平均年龄为72岁。在基线时，有12,781名患者 (94.5%) 开出剂量为每天25mg的氢氯噻嗪。每组的平均基线收缩压为139mmHg。中位随访2.4年时，氯噻酮组的702名患者 [10.4%]和氢氯噻嗪组的675 名患者 [10.0%]发生了主要终点事件，发生率几乎没有差异（HR=1.04；95% CI，0.94-1.16；P=0.45）。主要终点中的任何组成部分的发生率均无组间差异。氯噻酮组的低钾血症发生率显著高于氢氯噻嗪组（6.0% vs 4.4%，P<0.001）。

毅讯点评

本研究颠覆了一直以来认为氯噻酮更优的观点，最终得到氯噻酮并没有带来更明显的心血管保护，反而更容易引发低钾血症。本研究可以带给我们另一个重要的启示就是：植入在临床电子化病例数据EHS中的progmatic研究，由于不涉及复杂的CRF表格或者额外的随访，大大降低了RCT研究的人力和时间成本，让殿堂级的RCT研究来自于“民间”成为了可能。但是，我们必须看到，这是基于美国退伍军人强大的电子化病历系统和随访体制，才实现的完全植入临床实践的Pragmatic RCT研究。如果未来我们也建立了类似的完善的电子化病历系统和随访体系，RCT研究将变得不那么困难！

参考文献：

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36516076/

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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