当日间手术遇上「国考」，管理者将如何应对？

*本文来源 | 丁香医管   作者 | 田心

近日，国家卫健委出台《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，对日间医疗质量管理的组织建设、制度规范、流程管理等各个方面提出要求。

随着医疗技术和诊疗理念的进步，以日间手术为代表的日间医疗模式在全世界范围内迅速发展，长期的实践证明，其能够有效提高医疗资源利用效率，在我国，日间手术更是纳入对医院的绩效考核当中。

「上午入院手术，下午出院回家」。得益于医学技术的不断更新迭代，眼科、耳鼻喉科、骨科、泌尿外科、妇产科、儿科......越来越多的科室尝试将一些特定的手术「日间化」。由于日间手术具有住院时间短、诊疗效率高、医疗费用低等诸多优点，经过多年发展，这一高效便捷、安全有效的新型医疗服务模式已逐步得到患者的信任与青睐。

「百年日间」峥嵘路

日间手术最早起源于英国。早在 1909 年，苏格兰儿外科医生 James Nicoll便报道了其为近 9000 名唇裂、疝、畸形足、乳突疾病患儿开展了日间手术。

20 世纪 80 年代，日间手术在欧美国家迅猛发展。1995 年，由 12 个国家和地区的日间手术协会共同组建了国际日间手术协会（ International Association for Ambulatory Surgery，IAAS ），以促进世界范围内日间手术的高质量发展和快速增长。

相比而言，日间手术在我国的发展则较为缓慢。20 世纪 90 年代，我国香港特区开始大力发展日间手术，直到 2001 年，武汉、上海、成都、北京等内地三甲医院才陆续开展。虽然日间手术占比低于 30%，术式也较为单一，但日间手术在国内的发展已初见端倪。

自《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔 2015 〕2号）中正式提出推行日间手术以来，近些年关于日间手术的利好政策不断。加之近些年国内微创外科的飞速发展和快速康复外科理念（ Enhanced Recovery After Surgery，ERAS ）的日臻成熟，日间手术有了政策和技术的内外双重背书，发展势头更加如虎添翼。

图1 日间手术政策大事记

2012 年 3 月，原卫生部卫生发展研究中心（现国家卫生健康委卫生发展研究中心）牵头成立了「中国日间手术合作联盟」（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA），日间手术本土化概念亦由此诞生，即患者按照诊疗计划在1日内入院、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。这标志着我国日间手术的发展已逐渐步入正轨。

经历了数十年的发展历程，我国和国外的日间手术究竟有哪些异同？

首先，发展模式不同。国外的医疗机构大多以日间手术中心的模式来组建日间手术医疗团队，继而开展各类日间手术。中国则由于医疗体制的差别，日间手术大致分为三种业务管理模式，即成立单独的日间手术中心，集中收治患者的集中管理模式；作为试点科室成立日间手术病区的分散管理模式；划分日间手术区，患者仍由病房收治的混合管理模式。

其次，开展术式不同。欧美发达国家的日间手术涵盖约各个专业 2000 多种术式，我国以四川大学华西医院（下称「华西医院」）为例，也仅仅开展了约 300 种术式。

再者，开展数量有差异。目前，欧美发达国家的日间手术量已占总手术量的 70% 以上，《中国日间手术发展报告 2020 》显示，2013-2018 年，全国开展日间手术的医疗机构增加了 10.58 倍，全国日间手术例数增加了 5.86 倍。截至2017 年底，日间手术占择期手术比例占 12.8%。

日间手术适用于低风险、技术成熟的中小型择期手术，各个医院一般会根据自身的学科特色和优势技术来确定开展日间手术的病种。随着日间手术如雨后春笋般在全国各级医院落地，生根，发芽。

大量实践证明，它不仅可以有效提升医院的医疗资源利用效率、提高医疗服务可及性和患者满意度，其高效的运营管理经验无疑对推进我国的医疗供给侧改革有重要价值。

探路样板 当日间手术遇上「国考」

近几年，「国考风」盛行，绩效考核作为公立医院高质量发展的指挥棒，频频成为医院管理者在公开场合交流的热词。

2019 年 1 月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》明确规定了要考核医院重点病种、关键技术的医疗质量和医疗安全情况。

2021 年 5 月，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》提出要大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例。

2022 年 4 月，《国家三级公立医院绩效考核操作手册（ 2022 版）》对日间手术占择期手术比例的指标进行了详细说明。

日间手术占择期手术比例

【指标属性】定量指标

【计量单位】百分比（%）

【指标定义】考核年度出院患者实施日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例

【计算方法】日间手术占择期手术比例=日间手术台次数/同期出院患者择期手术总台次数× 100%

不难看出，增加日间手术手术数量、降低择期手术手术数量是提高日间手术占比的有效途径。

那么，在日间手术成为「必考题」后，医院管理者将如何看待这一指标的变化？如何将日间手术与绩效考核有机结合，通过精细化管理进一步推动日间手术的高质量发展？这必将是医院管理者们面临的新课题。

上文提到，我国日间手术大致分为三种业务管理模式。基于不同的业务管理模式，各个医院也在探讨符合自身特色的绩效管理办法。

华西医院日间手术中心于 2009 年 10 月成立，经过十多年的发展，目前 20多个临床科室几乎全部开展了日间手术，堪称业界日间手术的「天花板」。

2018 年，医院在保证医疗质量与安全的基础上，通过优化与再造服务流程、融入个体化 ERAS 理念，率先在国内提出「日归手术」的概念，经过一系列标准化诊疗计划的实施和临床路径的构建，以更加智能化、精细化的日归手术管理来实现日间手术管理精细化、质量与安全发展常态化的管理目标。

根据医院内部的费用统计，日归手术除手术费、麻醉费和检查费没有变化以外，其他费用都有不同程度的降低，日归手术可以节约 20% 以上的费用。而对于奖励的制定，日归手术的奖励是同样手术的 1.5 倍。随着手术量的增加，周末手术可实施 2.5 倍奖励政策，主刀医生、麻醉医生、护士等全部按照 2.5 倍奖励直接发放到个人。

以医院消化内科为例，截至 2020 年底，消化内科日归手术共计完成约 6500 例，入径率为 100%，显著缩短了患者待床周期和平均住院时间。2019 - 2021 年，医院日归手术占比更是从25% 提高到了 40%。其中 2021 年日归手术中心共完成 13104 台，占当年全院择期手术的 25.11% ，且患者满意度连年上升。

上海交通大学附属仁济医院（下称「仁济医院」）自 2005 年 9 月开始推广日间手术，同样是我国日间手术实施的「佼佼者」。2013 年，医院开展了「医院手术结构调整策略」，从鼓励开展微创手术开始，重点向 III 级、IV 级手术和收治的重点病种倾斜；同时采取以「数量」和「质量」相结合的日间手术绩效分配模式，绩效分配完全按照手术级别给予奖金鼓励。

医务处处长、中国日间手术合作联盟副秘书长骆华杰等人开展的一项研究显示，实施这一管理模式后，2014 年 1-6 月期间，医院日间手术实施占比 35.48%，同比增加 13.15%。

另外，以信息化手段全程支持日间手术的运行和数据传输，整合门诊、病房、护理等各模块数据，重构日间管理模式也是「仁济标准」的亮点之一。

副院长薛蔚教授曾表示，信息化不仅使医院的日间手术管理形成集中化、规范化、流程化、信息化、精细化的管理规范，也缓解了患者入院难、手术等待时间长等问题，对提高医院的运行效率具有重要意义。

武汉大学中南医院（下称「中南医院」）的日间手术精细化管理模式同样值得借鉴。为贯彻落实 2021 年 6 月《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中「公立医院的管理模式应从粗放式向精细化转变」的要求，中南医院创建了「预算牵头，绩效收尾，全过程管控」的精细化日间手术闭环管理机制。

通过月度考核与难度考核结合、一次分配与二次分配结合、薪酬激励与精神激励结合、预算绩效考核与医院战略目标结合「四个结合」，建立一套完善的日间手术预算绩效考核体系。运营管理部部长张丽华等人的研究显示，在这一创新举措下，2018 - 2020 年，医院的医疗效率与医疗质量得到极大提升，III 级、IV 级手术占比显著增加，患者医疗总费用持续降低。

日间手术长路漫漫如何走得更快更远？

据不完全统计，到目前为止，我国已有将近 60% 的三级公立医院和 36% 的二级公立医院开展了日间手术，并取得了一系列显著成效，如缩短了平均住院日、缩短了患者等待时间、降低了住院费用、调动了医务人员积极性、提高了患者满意度等。虽然日间手术在我国各级医院已遍地开花，但在发展过程中依然面临着一系列严峻挑战。

医疗质量与安全是医院高效运行的生命线。日间手术的发展之所以如此漫长而坎坷，很大程度上源于对其质量安全的担忧。由于我国目前尚未建立完善适合国情的日间手术指南规范及质量安全评价体系，这就要求各级医院在开展日间手术前务必要建立一套相对完整的保障日间手术安全和质量的具体措施，并进行定期监测和评估，严格把控术前准入、术中监测、术后随访等各项环节的制度，最大程度上保证医疗质量与患者安全。

各地医保报销政策的不一致也是日间手术面临的痛点。现在很多地区依然将日间手术视为门诊手术，采取在门诊按项目收费的支付制度，或仅仅按照比例报销住院期间费用，并未将术前检查费用纳入，只有少数地区医保给予包括在门诊进行的术前检查费用的统一支付。医保支付方式的不统一在很大程度上制约了日间手术的发展。

利用信息化建设赋能日间手术管理，合理制定绩效激励方案是保障日间手术良好发展的基石，信息化不仅能使日间手术高效运营，还能使患者快捷方便地接触到医院精细化、程序化、标准化的日间手术医疗服务。同时，完善的信息管理平台可以直观获取到医务人员的绩效考核数据，为制定合理的绩效激励政策、调动医务人员的工作积极性提供了良好保障。

此外，由于患者就医理念还停留在传统的手术观念，对日间手术的优势认知不足，医院应合理宣传引导，普及日间手术的独特优势，逐步改善患者就医理念。

在公立医院高质量发展的新阶段，日间手术的良性发展需要政府、行业组织、医疗机构等多方助力和积极配合。作为三级公立医院绩效考核的关键指标之一，日间手术可以说是公立医院这艘大船精细化运营的单元缩影，在日间手术快速发展的同时，速度虽不容忽视，但如何「提质」或许更加重要。

参考资料：

1.Nicoll J M. The surgery of infancy[J]. BMJ,1909.

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