2022 CCHC丨陈莎莎教授：经导管二尖瓣修复年度进展2022

二尖瓣反流是常见的心脏瓣膜病，外科手术是治疗退行性二尖瓣反流的标准术式，近年来，经导管二尖瓣修复术逐渐兴起，更多的二尖瓣反流患者从中获益。在2022中国心血管健康大会期间，复旦大学附属中山医院陈莎莎教授介绍了经导管二尖瓣修复的年度进展。

国际年度进展

TMVr主要包括瓣叶修复、瓣环成型和键索修复等，目前国际上共6个TMVr产品获得了CE认证。其中TEER产品最为成熟，以MitraClip和PASCAL为代表，MitraClip也是唯一一个获得FDA批准的TMVr产品，二者也相继推出了其迭代产品MitraClip G4和PASCALACE。

基于巨大的植入量，MitraClip在2022年度发布了众多的临床研究结果，为不同临床和解剖情况的MR患者进行TEER提供证据。

COAPT PAS研究是目前FMR患者接受MitraClip术后最大规模的回顾性真实世界研究，共纳入5000例连续患者。COAPT PAS研究纳入人群的基线合并症更多、心功能和生活质量更差、二尖瓣反流程度更重、GDMT治疗应用率更低。随访1年，COAPT-RCT研究患者相比，PAS在全因死亡和心衰再住院率方面无明显统计学差异（下图），取得了更显著的生活质量、心功能和MR反流程度改善。

该研究以真实世界数据再次证实了TEER在符合COAPT标准下，临床状态更差的FMR患者中的安全性和有效性。

EXPAND研究是一项前瞻性、多中心、单臂、上市后、真实世界研究，MitraClip治疗COAPT标准外FMR的一年结局。将接受MitraClipmNTR/XTR系统治疗的413名FMR患者分为符合COAPT标准（CL）组、不符合COAPT标准的中度反流（NCL-MMR）组和不符合COAPT标准的晚期心衰（NCL-AHF）组。随访1年，与NCL-AHF组相比，CL组和NCL-MMR组中维持MR≤1+的患者百分比更高。在CL组和NCL组中均观察到NYHA心功能分级和KCCO评分改善，CL组和NCL-MMR组获得显著改善。NCL-MMR组、NCL-AHF组患者的生存率和心衰再住院发生率分别与CL组相比，无统计学差异（下图）。

该研究以真实世界数据提示在COAPT标准之外接受治疗的FMR患者也能获得良好的反流量减少和心功能分级的改善，与CL患者相比，1年的临床结果相似。

EXPAND G4研究是应用MitraClipG4系统的一项前瞻性、多中心、单臂真实世界研究。共纳入1164例PMR或SMR患者，器械植入率为98.0%，即刻手术成功率为96.2%。装置时间和手术时间较EXPAND研究均显著减少术后30天，患者MR显著降低（MR≤1+达91%)，心功能和生活质量均显著改善，并且全因死亡率为1.3%，为迄今报道以来最低值，SLDA仅为1%，如下图所示。

MITRA-TUNE注册研究中分析了87例房性FMR患者，手术即刻成功率97%，30天器械成功率为83%，手术成功率为80%。

2年随访，约90%患者MR≤2+，77%的患者无心衰再入院，55%的患者无全因死亡或心衰再入院。随访期间约90%患者心功能恢复至NYHA II级及以下（下图），超声发现左房及瓣环直径出现明显重塑改变。

Mitra-Bridge研究评估TEER作为伴有重度MR的终末期心衰患者等待心脏移植期间过渡治疗的2年有效性和安全性。

研究入组153名患者，中位随访时间为19 个月。TEER术后9%患者死亡，19.5%完成择期心脏移植，12.5%患者仍在等待移植患者名单中21%患者由于临床情况显著改善而不再需要心脏移植。

该研究提示TEER作为心脏移植前的桥接治疗可以改善患者症状及血流动力学稳定性，延缓心衰进展，帮助等待移植的患者度过决定期和等待期。  

来自STS/ACCTVT 注册研究评估了TEER治疗中重度MR合并CS患者，手术成功率对临床结局的影响。

研究共纳入3797例患者，手术成功率85.6%，手术成功组1年全因死亡率、死亡和心衰住院的复合终点发生率均显著低于手术失败组。结果提示中重度二尖瓣反流合并心源性休克接受TEER是可行的，并且能够降低1 年全因死亡率和心衰住院率。

CLASPⅡD-RCT研究是前瞻性、多中心、随机、对照研究，入组患者按照2:1随机分配到PASCAL治疗组及MitraClip治疗组，随访6个月。有效性：MR2+ PASCAL组为97.7%（下图），MitraClip组98.1%，达到非劣效统计检验效能，MR≤1+在PASCAL组为83.7%，MitraClip组为71.2%，PASCAL组有优于MitraClip的趋势。安全性：主要不良事件率方面无差异，PASCAL组为3.4%，MitraClip组为4.8%。

CLASPⅡD注册研究研究入选的是CLASPIID研究中不适合Mitraclip解剖的患者共98例，随访6个月。患者生存率97.9%，并有显著和持续的二尖瓣反流减少(92.4% MR≤2+)症状和生活质量显著改善。  

国内年度进展

Mitraclip是目前国内唯一获批上市的TMVr商业化产品，自2021年6月获批至2022年底，国内共有100余家中心开展了600余台手术。

2022年，国内有多款TEER器械进入临床试验。其中，由复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士、周达新教授、潘文志教授团队与捍宇医疗自主研发的ValveClamp，已完成NMPA确证性临床试验，即将进入商业化阶段。

ValveClamp是国内治疗DMR证据最多、随访时间最长的器械，Clamp-2研究1年随访结果由共同研究者美国NYU医心中心Hasan Jilaihawi教授在2022 TCT会议上发布。该研究为前瞻性、多中心、单臂试验，共纳入102例外科手术高危的DMR患者，即刻手术成功率达97%，导管操作时间平均19 min，88%的患者仅使用1个夹子便达到满意的夹合效果，术后1年无主要不良事件的患者为87.3%，97.8%的患者维持了MR≤2+，且左室射血分数和NYHA心功能分级均得到显著改善。

展望

二尖瓣反流的高患病率、低外科手术治疗率使得经导管二尖瓣介入治疗成为继主动脉瓣之后的又一热点赛道。TEER是目前该领域的主流技术，在全球手术量激增，并且产品迭代迅速，临床和解剖适应证不断拓展，相信在未来一段时间内将继续领跑。

我国虽然在该领域起步晚，但无论在临床应用还是产品研发方面，都在快速发展且国外产品在国内推进总体偏慢，故而增加了国内产品实现弯道超车的机会。

总的说来，二尖瓣反流的经导管介入治疗发展已进入快车道，将为二尖瓣反流患者提供更微创、更安全有效的治疗方案。

编辑/排版：医心编辑部

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