专家解读|急危重症患者如何避免及处理食管内插管

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世界范围内因未被识别的食管插管而造成的死亡和严重伤害持续发生，这表明如果没有检测到二氧化碳，仅着眼于强调拔管的预防方法并不是一个完整的解决方案。该指南强调了这一点，但也提供了一种更全面的方法来解决基于技术和人为因素对未识别的食管插管发生的影响  。

01、预防食管插管  

视频喉镜的常规使用    

建议只要可行就常规使用视频喉镜。可视喉镜改善了声门视野并降低了食管插管的发生率。

喉镜检查技术  

在插入喉镜片期间，有意识地连续暴露解剖结构可能有助于避免在压力情况下“过深”。  

在喉镜检查时陈述视图  

每次尝试进行喉镜检查时，鼓励气道操作员通过描述所见的解剖结构或使用气道团队所有成员都能理解的分类来描述所获得的视图。当口头表达喉镜检查的良好视野时，可能会鼓励拔除气管，因为气管的重新插管应该是直截了当的。  

02、排除食管插管的替代技术  

如果不立即拔除气管导管，应向团队说明理由（具体说明相信插管正确放置的原因以及拔除后可能发生的严重伤害），帮助使用有效的替代技术（图 4）。

最初建议重复喉镜检查，并在可行时辅以另一种有效的替代技术，以降低出错风险。其他有效的替代技术是可弯曲的支气管镜检查、超声和食道检测器。所选择的辅助技术应该为操作者所熟悉，适合于具体情况并且能够快速实施。取回和准备可视喉镜、可弯曲支气管镜或超声设备不应延误尝试排除未被识别的食管插管，因为管留在其中。如果任何技术确认食管放置，应立即移除管。当使用替代技术排除食管插管时，气道医师应注意可能产生不可靠结果的因素。无法在合理的时间范围内通过至少一种有效的替代技术排除食管插管，这就要求假设放置不正确并移除管。依靠以前在尝试气管插管期间获得的喉镜或支气管镜视图是不合适的。感知错误可能会使回忆不准确，或者管子可能已经移动。如果其他人员参加协助，应明确强调未达到持续呼出二氧化碳的标准 。

重复喉镜检查

当进行重复喉镜检查以排除食管插管时，建议在可行的情况下进行可视喉镜检查，最专业的临床医生应立即进行此评估。如果不能立即使用可视喉镜，则应重复进行直接喉镜检查，并在可能的情况下随后用可视喉镜检查进行验证。强调对识别声门解剖结构的细致关注。排除食管插管需要仔细观察进入声带之间和杓状软骨前部声门的管子，如果可能的话，双侧（图 4）。理想情况下，安置应由第二位经过适当培训的从业者独立评估。如果不遵守这些标准，放置在食道中的导管（图 5）可能会被误认为是气管，尤其是当操作者时间紧迫或期望导管被正确放置时。这种错误识别发生在未被识别的食管插管的致命病例中。此外，当重复喉镜检查时，食管插管未被检测到。通过重复喉镜检查可能无法满足排除食管插管的标准，尤其是当插管最初具有挑战性时。即使最初的喉镜检查看起来很简单，但由于管的存在阻碍了喉镜片的放置并遮挡了视野，因此重复喉镜检查可能具有挑战性。当获得足够的视野具有挑战性时，可以使用先进的技术通过喉镜检查来帮助确认气管插管。但是，应避免耗时或不熟悉的操作 。

可弯曲支气管镜检查

在许多情况下，通过将可弯曲支气管镜向下穿过管腔来确认气管位置可能比重复喉镜检查更可靠也更简单。应该可以看到前面的气管环、后面的气管平滑肌和隆突上方的管尖 （图 4）。血液、分泌物、吸出的物质或雾有时会妨碍这些结构的识别。

超声评估  

使用超声排除“双束征”并看到“肺滑动”可以排除食管插管（图 4）。超声波的使用是有前途的，但只有在受过为这些目的使用超声波的培训的操作员执行时才应该依赖。

食管检测装置  

食管检测装置产生负压，如果连接管位于（不可折叠的）气管中，则导致气体回流，如果位于（可折叠的）食管中，则导致气体回流失败（图 4） .它的使用和局限性在别处有更详细的描述。如果与管子的连接是气密的，球管和注射器设计的装置在适当的患者群体中使用时能够以 >97% 的准确度区分气管和食管放置，但在婴儿、产妇、病态肥胖患者中可能会产生不可靠的结果。食道检测设备在世界许多地方并不容易获得。

03、临床检查无法排除食管内插管    

当无法检测到持续呼出的二氧化碳时，传统上使用临床检查来帮助评估管子是否放置在食管中（图 4）。然而，在无法识别的致命性食管插管病例中，错误地依赖临床检查很常见。在本指南审查的每例未识别的食管插管病例中，进行了肺部听诊时，均报告听到呼吸音。因此，不应使用呼气管起雾、胸部起伏、无腹胀、肺/上腹听诊、探条“托起”和胸部 X 光来排除食管插管。虽然这些发现中的少数可以可靠地确认食管插管，但实际价值有限，因为未能确认食管插管并不等同于排除它，因此无论检查结果如何都必须拔除管子。

04、评估未能满足持续呼出二氧化碳标准的其他原因  

虽然迅速排除食管插管是优先事项，但其他可能导致无法满足持续呼出二氧化碳标准的设备、气道或患者原因也可能需要采取时间紧迫的行动以免对患者造成伤害。此外，快速纠正其他原因可能使持续呼出的二氧化碳得以恢复，避免在被认为危险时不必要地移除管子。图 6中概述的“快速检查”优先考虑可以快速评估的其他常见原因。它应该与排除食管插管的步骤同时进行，当管子没有被移除时。仅仅为没有持续呼出的二氧化碳确定一个合理的替代解释是不够的。

快速检查也应与气道抢救同时进行，只要导管被移除并且使用面罩或声门上气道的初始通气不能恢复足够的呼出二氧化碳。极少数情况下，在拔管后，尽管使用面罩或声门上气道进行了明显通畅的通气（例如，由于大量肺栓塞导致心脏骤停），但快速检查项目可能无法恢复足够的呼出二氧化碳。在这种情况下，如果使用有效的替代技术确认气管放置，则不需要重复拔管来解决重新插管后持续无法满足持续呼出二氧化碳的标准。相反，重点应放在识别和治疗食管插管以外的患者原因上（表 4）。持续达不到持续呼出二氧化碳的标准，由于确定气管放置并不能确定肺泡通气，如果持续呼出二氧化碳无法恢复，最终仍需拔管。粘性分泌物、呕吐物或血凝块可能允许抽吸导管或可弯曲支气管镜通过，但难以移除，并且阻塞物质在可弯曲支气管镜通过期间可能并不总是可见，因此这些行为不能排除管阻塞。同样，如果在恢复持续呼出的二氧化碳之前的任何阶段血氧饱和度不足，即使气管位置已经确定，也应拔除气管。如果已确认气管放置，担心更换管子的能力，则可以考虑通过气道交换导管（或换管导丝，如果不能立即获得气道交换导管）移除管子，前提是这不会延迟采取行动。  

总  结  SUMMARY

1、进行气道管理的组织应优先考虑可行的情况下使用视频喉镜。显示器的位置和方向应尽可能让气道团队清晰可见。

2、应将二氧化碳图波形缺失和氧饱和度不足的警报设置为适当的限值，并让团队听到。

3、为了尽量减少将其他变量错误识别为二氧化碳波形的风险（例如压力波形），应努力使显示器上显示的变量的布局、格式和颜色标准化。并采取其他措施来增加二氧化碳波形的独特性（例如使用“阴影”轨迹，同时将其他波形保留为“仅线”）。

文献来源：Chrimes N,Higgs A,Hagberg C A,et al.Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies.ANAESTHESIA.2022;77 (12)：1395-1415.

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