文献速递丨术前口服碳水化合物对腰硬联合麻醉下择期剖宫产产妇体温的影响

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01 研究背景

体温、血压、脉搏、呼吸和疼痛共同构成了五大生命体征, 保持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件, 而体温异常可引起代谢功能紊乱甚至危及生命。正常人的核心体温为36.5~37.5℃。

围手术期低体温的影响因素

围手术期低体温的不良结局

近年来, 随着快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS) 理念在临床普及，围手术期患者体温管理已成为ERAS临床路径中的重要环节。作为ERAS的一个重要方面，术前口服碳水化合物(preoperative oral carbohydrate, POC)的优势已被大量研究证实，能够显著改善术前禁食、禁饮引起的诸多不良反应：

提供能量，促进合成代谢；

改善胰岛素抵抗及稳定血糖；

提高围术期舒适度（口渴、饥饿、焦虑等）；

减少术后恶心、呕吐；

缩短住院时间；

POC种类众多，临床上最常用单糖及多聚糖组成的复合糖溶液，包括自制和商用产品。目前国内外指南均推荐的是12.5%的碳水化合物饮品。饮用方式包括：①术前一晚服用 600~800mL（含100g 碳水化合物）POC，联合术前2~3h服用400mL（含50g碳水化合物）POC；②仅术前2~3h口服400mL POC。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版》明确提出术前禁食禁饮的建议，推荐术前10h饮用12.5%碳水化合物饮品800mL，术前2h饮用≤400mL。

营养诱导生热

营养诱导生热（nutrient-induced thermogenesis, NIT）可以提高患者体温，被证实是有效防止术中低体温的方式。研究发现，术前持续静脉输注氨基酸或果糖可有效防止麻醉期间患者核心温度下降。

Kasai等人通过测量鼓膜核心温度、前臂-指尖温度梯度（外周血管收缩指数）和平均皮肤温度后发现。与输注等量生理盐水(n=17)相比，椎管内麻醉前2h连续输注2 mL·kg−1·h−1的氨基酸(n=18)，麻醉诱导0min和30min后，氨基酸输注组Tc值明显高于生理盐水组。表明氨基酸可通过维持较高的代谢率和提高血管收缩的阈值，有效防止麻醉过程中体温过低。

Mizobe等通过测量食管下段核心体温、体温调节血管收缩和血药浓度以及耗氧量后发现。与输注等量生理盐水(n=20)相比，在开放下腹部手术全身麻醉诱导前3h给予果糖输注(0.5g·kg−1·h−1) (n=20)，持续到麻醉诱导后1h，果糖输注组在麻醉诱导后20 ~ 180min的Tc明显高于生理盐水组。说明输注果糖所提供的保护作用与先前观察到的氨基酸类似，这表明果糖是一种合理的替代品。

Yatabe等人将18只大鼠分为3组，在全麻诱导前30min经胃管分别灌服：A组，8 mL/kg生理盐水；B组，8 mL/kg碳水化合物饮料；C组，21 mL/kg碳水化合物饮料。麻醉后每隔20min，使用数字温度计测量直肠温度，持续2h。实验结束时，A组较基线温度下降(5.4±0.8°C)显著高于B组(3.9±0.7°C, P = 0.01)和C组(3.8±0.8°C, P = 0.01)。B组和C组温度差异不显著。结果表明术前摄入富含碳水化合物的饮料可降低大鼠全身麻醉时低体温的发生率。

Ozer等人在全麻下行子宫肌瘤切除的女性患者进行随机对照试验。虽然与空腹对照组(n=20)相比，术前摄入碳水化合物的患者(n=20)术后寒颤发生率明显降低，但两组患者术中体温无明显差异。在Hamamoto等人对全麻下行腹腔镜结肠切除术患者的一项研究中，术前摄入碳水化合物的患者(n=31)在进入手术室时Tc高于空腹对照组(n=33)，但在术后150min时Tc显著低于对照组。根据作者的说法，出现这种差异是因为碳水化合物的产热发生得更早，持续时间更短，而手术时间却很长。

术前摄入碳水化合物是否有益于腰硬联合麻醉(CSEA)下行择期剖宫产产妇的体温维持目前并不清楚。为此进行一项前瞻性随机对照研究，评估术前口服碳水化合物对腰硬联合麻醉下择期剖宫产产妇术中体温维持的作用。

02   研究方法

03 统计分析

04 研究结果

05 思考讨论  

研究结论

这项前瞻性随机对照试验发现，在腰硬联合麻醉下行择期剖宫产的产妇，术前口服碳水化合物与对照组相比，Tc下降较小，Tc2较高，术后寒战的发生率较低。

机制

CSEA期间体温变化的主要机制是交感神经阻滞引起的外周血管舒张导致热量损失增加，从而削弱机体对寒冷刺激的血管收缩反应，从而显著影响机体的体温调节能力。血管舒张程度与交感神经阻滞程度平行。剖宫产时，感觉阻滞必须达到T4-T6水平。阻滞影响身体大部分部位，未阻滞部位的寒战阈值可降低0.6°C，因此寒战的发生率增加。椎管内麻醉还会导致从核心到外周的热量再分配，这种再分配的热量(从核心到外周)是否会增加皮肤温度尚不清楚。因此，在本研究中除ΔTc外，还对ΔTs进行监测。

目前在临床实践中使用的保温措施包括输液加温仪、压力空气加温毯和导热床垫。Butwick等人认为压力空气加温毯不能预防剖宫产术中产妇低体温。Cobb等人表明，与没有积极的保暖措施相比，使用输液加温仪结合导热床垫仅使产妇在恢复室(PACU)时的体温升高0.4°C。虽然这种增加在统计上有显著性，但其临床意义有限，因为即使联合使用两种积极的保暖措施，产妇的平均体温也没有超过36℃。

POC诱导生热

由于这些术中保温措施效果有限，且剖宫产手术持续时间较短，在医疗资源有限的国家和地区，这些措施尚未被常规采用。与上述措施相比，术前口服碳水化合物诱导生热（ERAS的一项重要临床实践）简单、容易实施且成本非常低。本研究中使用的碳水化合物饮料的主要成分是麦芽糊精、果糖、葡萄糖和牛磺酸(氨基酸)，包含研究中对体温维持有效的所有营养类型。

食物的特殊动力作用(SDA)

相较于静脉输注营养物质，口服营养物质还会产生食物特殊动力作用(SDA)，从进食后1h左右即开始。Brown等人的一项研究表明，当只饮用蒸馏水时，没有产热作用。因此研究设置蒸馏水作为安慰剂对照组(OP组)，结果发现食物特殊动力作用对术中体温几乎无影响，与Brown等的研究结果一致。由此推断营养诱导生热对剖宫产术中体温维持起主要作用。

安全性

考虑到妊娠的特殊生理状态，子宫对胃肠道的压力增加可能导致胃排空延迟和返流误吸风险增加，ERAS提倡的缩短术前禁食禁饮时间未应用于择期剖宫产手术。在本研究中，由于手术延迟，饮用碳水化合物饮料和麻醉之间的平均间隔接近2.5h。OP组和OC组术中呕吐发生率与C组无差异，无严重并发症(如返流或误吸)。

局限性

研究只记录术前、术毕两个时间点的核心和体表温度，没有测量碳水化合物饮料摄入前或鞘内注射罗哌卡因后的基线温度，并且没有在术中和PACU进行多次或连续监测，这是设计上的一个缺陷。作为常规护理措施，手术当天早上测量的核心体温三组之间没有差异。并且产妇入PACU后会用压力空气加温毯覆盖全身进行保温，比术中仅用手术单覆盖身体局部更有效，发生低体温概率很低。另外，本研究主要结果是比较术中体温变化，术后体温不在研究的范围之内。

没有比较新生儿的情况，如血糖或体温。荟萃分析已经证实，在采取保温措施的女性中，胎儿脐带血的pH值略有升高。术前静脉滴注的低浓度葡萄糖不会诱发母体高血糖，可以维持胎儿适当的血糖水平，且母体体温升高也降低新生儿体温过低的概率。

研究没有比较不同类型的清液体，比如果汁或茶。目前，临床上ERAS推荐应用的碳水化合物饮料虽然成分略不同但含碳量基本相似。本研究选用300mL碳水化合物饮料，维持术中体温的作用结果应该有代表性。

常规临床做法可能与其他医院有所不同。椎管内麻醉只使用罗哌卡因，而没有使用阿片类药物，因为国内没有阿片类药物制剂能直接应用于蛛网膜下腔。另外，使用胶体扩容来预防椎管内麻醉后的低血压，去氧肾上腺素仅用于治疗低血压，而不是作为预防性的持续输注。研究结果是否适用于不同麻醉管理方案的产妇需要进一步验证。

本研究排除有妊娠合并症的产妇，包括与内分泌相关的合并症，如妊娠期甲状腺功能亢进和妊娠期糖尿病。有合并症的孕妇在接受择期剖宫产的产妇中占相当大的比例。因此，这些结论是否适用于所有产妇，或者是否可以推广到CSEA的其他手术，还需要进一步确认。

问题

1. 局限性第四点里作者提到“例如，椎管内麻醉只使用罗哌卡因，而不使用阿片类药物，因为国内没有阿片类药物制剂能直接应用于蛛网膜下腔”，这显然是不符合国内实际情况，作者为什么这么说？

2. 排除标准里提到“妊娠合并糖尿病、高血压或代谢性疾病如甲状腺功能低下（甲减）或亢进（甲亢）等”，糖尿病是饱胃的独立危险因素，甲亢、甲减会影响代谢率进而影响体温，但是合并高血压会对研究结果有何影响？

3. 作者在方法部分提到“本篇文章遵循综合报告试验标准(CONSORT)声明”，CONSORT声明旨在提高报告RCT的质量，但根据这一声明来看本文少了哪些部分？

4. 文章中提及“有3级或4级寒战的产妇静脉给予50mg曲马多”。寒战处理期间使用的药物需要充分注意其血液动力学效应和不良反应。PACU出现寒战病人我们应如何抉择药物？

5.对于文中术前口服碳水化合物这一干预措施，我们麻醉医生最担心患者是否胃排空，返流误吸风险是否增加？可以采用什么技术来判断呢？  

近年来，用于快速评估胃内容物及容量的新型床旁超声技术应运而生。有研究发现，无相关超声专业背景的麻醉科医师，在经过30min学习和24例胃部超声判读后，进行腹部超声评估患者饱胃情况的正确率可达到90%，达到95%的正确率需要至少33次临床实践。也就是说，麻醉科医师能胜任床边超声检测评估误吸风险这一新型工作，也将为改善患者临床预后提供自己的一份力量。

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END

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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