孙永涛教授：HIV感染者CVD风险管理策略

在1990年至2015年间，与HIV人群CVD相关的DALY从74万增加到257万。在过去的二十多年中，与HIV有关的心血管疾病的全球负担增加了两倍，现在每年造成260万DALY。影响最大的地区是撒哈拉以南非洲和亚太地区，中国每年因HIV相关CVD疾病损失5.13万DALY。

国家重点学科、全军感染病诊疗中心、空军军医大学附属唐都医院传染病教研室主任孙永涛教授在中华医学会第十四次全国艾滋病、丙型肝炎学术会议中与我们一同分享“HIV感染者CVD风险管理策略”。内容分别从“HIV合并CVD患者的流行病学及疾病负担、HIV患者ASCVD的危险因素、HIV患者ASCVD一级预防及管理策略”三方面进行阐述。肝胆相照平台对精华内容进行提炼整理，供临床医生参考。

一、HIV合并CVD患者的流行病学及疾病负担

1.HIV  人群CVD事件的发生率是非HIV感染人群的2倍  

一项系统回顾和荟萃分析对1990年-2015年全球报告的80项研究进行分析，以评估HIV感染人群心血管事件发病率与风险比。研究共涉及全球793.635名HIV患者，总计随访350万人群。该研究显示：HIV人群CVD事件的发生率是非HIV感染人群的2倍。此外，随着PLWH预期寿命的延长，美国HIV相关CVD死亡率增加。

2.约5%亚洲HIV感染者死于CVD相关疾病

TAHOD是一项前瞻性观察性队列研究，共有来自亚洲12个国家与地区的20个临床中心参与，入组患者为成人（≥18岁）HIV经治患者。对2003-2017年间TAHOD队列收集的亚洲HIV经治患者的临床数据进行分析，以评估CVD相关疾病的病死率及其危险因素，研究共随访8069例患者，平均随访7年。该研究显示：约5%亚洲HIV感染者死于CVD相关疾病。

3.美国HIV患者中CVD共病导致医疗费用增加

回顾性分析2004年1月-2013年6月美国行政索赔数据库中伴有CVD事件的HIV（+）患者，采用倾向评分匹配895例伴有CVD的患者队列以及2445例非CVD的患者作为对照。CVD患者每月全因医疗费用显著高于非CVD患者，随着HIV患者疾病转归的改善，非感染性共病发病率增加将直接导致医疗费用增加。

4.台湾地区HIV患者中血脂异常及CVD共病导致每年直接医疗费用增加

2000-2011年台湾地区10693例新确诊HIV患者队列，患者在HIV确诊时无心血管代谢疾病。按照患者ART治疗情况分为4组：ART（low）及ADI（+），ART（low）及ADI（-），ART（high）及ADI（-），ART（high）及ADI（+），患者平均随访5年。心血管代谢疾病显著增加了HIV患者每年直接医疗费用（增加比例分别为高血压31%，糖尿病43%，血脂异常15%，CVD127%）。

二、HIV患者ASCVD的危险因素

1.PLWH可发生一系列心血管并发症

HIV合并CVD事件可导致器质性病变，如心肌炎（40-52% PLWH，病毒/细菌合并感染，吸烟）、心内膜炎（6-35% PLWH，细菌/真菌感染，免疫失调），心包炎（11-12.5% PLWH，结核、淋巴瘤、金黄色葡萄球菌）。再次可发生功能性受损、传导障碍或血管问题所致的高血压等，如心律失常（13% PLWH，HIV病毒毒性、饮食、免疫失调、AIDS），血管病变（10-30% PLWH，HIV病毒毒性、高凝状态，动脉粥样硬化），高血压（35% PLWH，HIV持续时间、ART、冠状动脉疾病、AIDS、饮食）等导致的一系列不良事件。

HIV相关CVD的机制主要是由于HIV的直接影响、ART相关副作用和传统风险之间的复杂相互作用。多项大样本前瞻性研究显示，HIV阳性患者发生ASCVD比例明显高于非HIV感染患者。

2.HIV感染及其对系统炎症的影响

越来越多的证据表明，免疫激活和炎症是导致CVD风险增加的主要因素，PLWH中免疫标记物升高与CVD风险独立相关。与HIV未感染者相比，HIV感染者PLWH动脉炎症增加，动脉粥样硬化性疾病炎症水平相似；PLWH中与炎症相关的非经典单核细胞比例增加，非经典单核细胞在病毒血症未控制的PLWH和ACS患者中的分布类似。

3.与HIV（-）感染者相比，HIV（+）患者中CVD的传统危险因素更多

一项回顾性横断面研究，评估HIV（+）患者合并疾病的流行率及危险因素，该研究共搜集了2003-2013年美国Medicaid，Medicare和商业数据库中收录的37000名HIV（+）患者和84738名HIV（-）对照人群的临床数据。数据表明：与HIV（-）感染者相比，HIV（+）患者中CVD的传统危险因素更多。其中，危险因素包括生活饮食、运动习惯、心血管和肾脏等风险因素。

4.控制CVD传统因素可显著降低HIV患者CVD的发生风险

根据荷兰ATHENA队列中8791名接受ART治疗的HIV感染患者的临床数据及D:A:D风险评估模型，预测2017-2030年间干预措施对于降低HIV患者CVD疾病负担的影响。数据表明：控制CVD传统因素可显著降低HIV患者CVD的发生风险。其中，CVD预防措施包括：HIV早期诊治，避免使用增加CVD风险的ART药物、戒烟、加强高血压、高血脂的监控及综合干预。

5.ART对包括ASCVD在内的心血管疾病的影响

ART药物对糖脂代谢的影响，包括胰岛素抵抗、中心性脂肪症、动脉粥样硬化、心血管疾病、血脂异常、脂质营养不良等。

三、HIV患者ASCVD一级预防及管理策略

1.HIV患者CVD事件的预防

首先要进行评估，包括对血压、血糖、血脂及凝血的评估。

2.ASCVD的一级预防以及可干预因素

2010年美国心脏病协会提出了7项理想心血管健康指标，包括三项生理生化指标：血压、胆固醇、空腹血糖，四项健康行为指标：吸烟、体重指数、体力活动、膳食。

3.中国普通人群心血管病风险评估流程

首先筛选符合下列任意条件者，可直接列为高危人群：①年龄≥40岁的糖尿病患者；②LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；③CKD 3-4期。

不符合者，评估10年ASCVD发病危险（表1）。再次，ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险，具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：①收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg；②Non-HDL-C≥5.2mmol/L（200 mg/dl）；③HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；④BMI≥28kg/m2；⑤吸烟。

（表1  10年ASCVD发病危险）

LDL-C或TC水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的预测作用，ASCVD总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加，而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果。

4.中国患者CVD风险一级预防血脂控制目标（表2）

（表2 中国患者CVD风险一级预防血脂控制目标）

5.CVD风险评估模型

关于CVD风险评估的模型多种多样，但用于普通人群的CVD风险评估模型有可能低估HIV患者CVD发生风险。与Frami ngham模型相比，D:A:D模型评估HIV患者CVD发生风险更准确。搜集前瞻性、观察性队列研究（D:A:D研究）中患者的临床信息，以比较D:A:D和Framingham风险模型预测HIV（+）患者5年CVD发生风险的准确性，共入组来自欧洲及澳大利亚等20个国家32663名HIV（+）患者，所有患者在进入D:A:D队列均无CVD发生。完整的D:A:D CVD预测模型包括年龄、性别、收缩压、吸烟状态、CVD家族史、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白、CD4淋巴细胞计数、蛋白酶和核苷类逆转录酶抑制剂的累计暴露量，以及当前阿巴卡韦的使用。简化模型省略了抗逆转录病毒治疗。

CVD终点包括：心梗、冠状动脉侵入性治疗（包括冠脉搭桥或成形术）、中风、颈动脉内膜切除术或死于冠心病。

6.各国指南对合并CVD或CVD高风险患者的ART建议（表3）

（表3  各国指南对合并CVD或CVD高风险患者的ART建议 ）

7.如需进行血压、血脂管理需注意ART与CVD药物的相互作用（表4、表5）

（表4、表5  ART与CVD药物的相互作用 ）

总结

1.HIV患者的ASCVD风险较普通人群高，随着PLWH预期寿命延长，HIV相关CVD死亡率增加，患者医疗费用也随之升高。

2.HIV相关CVD是由HIV、ART副作用和CVD传统风险因素相互作用的结果，HIV感染和ART药物可共同促进ASCVD风险的升高，治疗前后需要进行风险因素管理。

3.对于HIV患者CVD事件的随访，可采用FRS或DAD等风险评估模型进行风险预测以确保可适时干预。

4.合并CVD或CVD高风险HIV患者应避免使用含ABC或PI方案，进行高血压、血脂、血糖检测，注意ART药物与CVD药物的相互作用。

注释

1.DALY（disability adjusted life year）

伤残调整寿命年是衡量整体疾病负担的工具，是由不良健康状况，残障或早亡常导致的累计损失寿命年+伤残年数+寿命损失率，1个DALY表示一个健康寿命年的损失。

2.MPR（medication possession ratio）

药物占有率通过将HIV确诊第一年的ART处方天数除以365天计算得出，用于量化每个人的ART使用率，MPR值至少为0.8通常被认为是良好或最佳药物治疗的临界点。

3.ADI（AIDS defining illnesses）

ADI的发现被认为是由于HIV感染得不到充分控制而导致免疫系统低下的一系列体现。

专家介绍

孙永涛 教授

▪教授，主任医师，博士生导师。空军军医大学附属唐都医院传染病教研室主任，兼任中华医学会感染病分会艾滋病学组副组长、中华医学会热带病与寄生虫病分会副主任委员。2014年牵头负责国家艾滋病功能性治愈临床研究，2015年担任联合国驻利比里亚特派团埃博拉专家组组长。

▪承担美国国立卫生院（NIH）、国家自然科学基金、国家“十一五”“十二五”课题20余项。2014年负责牵头国家“十二五”艾滋病功能性治愈重大专项，发表SCI论文50余篇。