临床研究|术前口服多维碳水化合物对老年患者全髋关节置换术围术期应激反应的影响

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    术前口服多维碳水化合物对老年患者全髋关节置换术围术期应激反应的影响      

魏兰璎1 孟丽华1 薛荣亮2

1西安交通大学第二附属医院麻醉科

2西安国际医学中心医院麻醉与舒适化医疗中心

通信作者：薛荣亮

Email: xuerl299@163.com

【摘要】 目的 探讨术前口服多维碳水化合物饮品（术能）对老年患者全髋关节置换术（THA）围术期应激反应的影响。方法 选择择期全身麻醉下行THA老年患者88例，男50例，女38例，年龄65～80岁，BMI 18.5～30.0 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法分为三组：对照组（C组，n=29）、温水观察组（W组，n=29）和术能观察组（O组，n=30）。C组常规术前禁饮6 h，禁食8 h；W组术前2 h口服温水5 ml/kg；O组术前2 h口服术能5 ml/kg。采集口服液体前（T0）、麻醉前10 min（T1）、入麻醉恢复室苏醒后（T2）、术后次日晨8：00（T3）静脉血检测血糖、促肾上腺皮质激素（ACTH）浓度。记录麻醉前和苏醒后的口渴评分和饥饿评分，以及反流误吸、恶心呕吐的发生情况。结果 与O组比较，C组和W组T1时血糖浓度明显降低（P＜0.05），T2、T3时血糖及ACTH浓度明显升高（P＜0.05）。与C组比较，麻醉前W组和O组口渴评分明显降低（P＜0.05）。与O组比较，麻醉前和苏醒后C组和W组饥饿评分明显升高（P＜0.05）。三组均无反流误吸发生。三组恶心呕吐发生率差异无统计学意义。结论 老年患者全髋关节置换术术前口服术能5 ml/kg可维持合适的血糖浓度，减轻围术期应激反应，同时减少患者麻醉前口渴和饥饿感，无反流误吸发生。

【关键词】全髋关节置换术；老年；术能；应激反应险；并发症 

全髋关节置换术（total hip arthroplasty， THA）是改善髋关节疾病患者关节功能的重要手段，可改善和提高各种非功能性髋关节病患者的生活质量及工作能力［1］。由于老年患者术前长时间禁食禁饮等因素，会引起围术期应激反应增加，进而增加术后并发症及死亡率［2］。近年来，术后加速康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）已受到越来越多的重视，其核心理念即通过降低围术期应激反应来加速患者术后康复［3］，其中术前禁食禁饮方案的优化尤为关键，以减轻饥饿、口渴，改善不良情绪，降低围术期胰岛素抵抗及应激反应。然而，术前口服何种饮品、其疗效和安全性如何，仍未达成共识。本研究探讨术前口服多维碳水化合物饮品（术能）对老年患者THA围术期应激反应、舒适度及相关并发症的影响，为ERAS理念下禁食禁饮方案的优化提供参考。

资料与方法

一般资料 本研究经医院伦理委员会批准（2015伦审-研第010号），患者或家属签署知情同意书。选择2020年6月至2021年10月择期全身麻醉下初次行单侧THA的股骨颈骨折老年患者，性别不限，年龄65～80岁，BMI 18.5～30.0 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级，患者无糖尿病史，无低蛋白血症、脱水、电解质紊乱等营养不良状况。排除标准：合并代谢性疾病、内分泌疾病；胃排空延迟、胃肠蠕动异常；肥胖；严重心、脑、肾、肝脏等重要脏器疾病；精神神经系统疾病。剔除标准：术中或术后发生大出血、严重低血压、低氧血症、心律失常，甚至心脏骤停等意外，手术后病情危重转入ICU，各种原因导致无法继续配合研究，中途退出。

分组与处理  随机数字表法将患者分为三组：对照组（C组）、温水观察组（W组）和术能观察组（O组）。三组均常规术前禁食8 h，禁饮6 h；W组术前2 h口服温水5 ml/kg；O组术前2 h口服术能饮品5 ml/kg［4-5］。术能饮品成分包含水、麦芽糊精、葡萄糖、维生素B1、维生素B2、维生素B12，能量837 kJ，渗透压285 mOsm/L。

麻醉方法  入室后监测ECG、SpO2、BP、BIS、体温。麻醉诱导：咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg、依托咪酯0.15～0.20 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg。气管插管后行容量控制模式机械通气，桡动脉穿刺置管监测MAP。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.20～0.25 μg·kg-1·min-1，吸入1%～2%七氟醚。术中持续输注复方醋酸钠。Hb≤80 g/L时输入红细胞悬液。术中维持血压波动幅度在基础值的20%以内，血压低于基础值的80%时，给予去甲肾上腺素10 μg；HR≤50次/分时，给予阿托品0.3 mg。

术后均采用PCIA，镇痛泵配方：舒芬太尼1.5 μg/kg、阿扎司琼10 mg加生理盐水稀释至100 ml；维持剂量2 ml/h，单次追加剂量0.5 ml，锁定时间15 min。若单次追加剂量后，患者仍有明显疼痛（VAS疼痛评分＞4分），给予舒芬太尼5 μg。术后入PACU，拔除气管导管后，Steward评分＞4分送回病房，嘱所有患者在意识完全清醒并无其他特殊情况时，即可随意进清流质。

观察指标 记录入室后5 min、插管后即刻、切皮时、手术开始1 h、拔除气管导管后HR、MAP、体温、BIS值。于术前口服液体前（T0）、麻醉前10 min（T1）、入麻醉恢复室苏醒后（T2）、次日晨8：00（T3）抽取静脉血，使用Cobas 8000全自动生化分析仪检测血糖、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone， ACTH）、白蛋白浓度。分别在麻醉前和苏醒后采用VAS评分法评估患者口渴和饥饿程度：0分，表示无口渴感或饥饿感；10分，表示难以忍受的口渴感或饥饿感［6-8］。记录围术期反流误吸、恶心呕吐的发生情况。

统计分析 采用PASS 15.0软件进行样本量计算。入麻醉恢复室后血糖浓度为主要指标，根据预试验结果，术前2 h口服术能饮品后，术后麻醉恢复室内血糖浓度均值下降0.70 mmol/L，标准差0.55 mmol/L，行双侧检验，α=0.05，1-β=0.9，考虑20%的失访率，最终拟纳入90例，每组30例。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

C组有1例患者因术中出现大出血致血流动力学剧烈波动而剔除，W组有1例患者因术后不配合采血而剔除，最终完成试验并纳入分析患者88例。三组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、麻醉时间和苏醒时间差异无统计学意义（表1）。

三组入室后至拔除气管导管后的HR、MAP、体温、BIS差异无统计学意义（表2）。       与O组比较，C组和W组T1时血糖浓度明显升高（P＜0.05），T2、T3时血糖浓度和ACTH浓度明显降低（P＜0.05）。T0—T3时三组白蛋白浓度差异无统计学意义（表3）。  与C组比较，麻醉前W组和O组口渴评分明显降低（P＜0.05）。苏醒后三组口渴评分差异无统计学意义。与O组比较，麻醉前和苏醒后C组和W组饥饿评分明显增加（P＜0.05）（表4）。  三组均无反流误吸发生。C组有4例（14%），W组有2例（7%），O组有1例（3%）恶心呕吐，三组恶心呕吐发生率差异无统计学意义。

讨  论

THA作为骨关节外科常规手术，常见于65岁以上老年患者［1］。由于患者年龄较高，尽管手术方式不断精细化、微创化，但手术刺激、麻醉方法以及围术期管理不当，仍然会不同程度增加患者的应激反应，导致患者术后并发症甚至危及生命。近年来提出的ERAS理念旨在减轻患者围术期应激反应，减少相关并发症，从而加速患者康复，缩短住院时间，该理念已被全球相关研究领域广泛接受，其中禁食禁饮理念的更新尤为重要［9］。国内ERAS指南［3-4］建议，改变传统术前禁食禁饮方案，缩短禁食禁饮时间，以减轻患者口渴、饥饿等不适感，降低胰岛素抵抗，改善围术期应激反应。目前虽有相关临床研究报道，但大多是通过改变术前禁食禁饮方案，如缩短禁食禁饮时间，来改善围术期应激反应，对于术前口服液体种类的相关临床研究较少，对其有效性及安全性尚存在争议。

本研究以老年髋关节手术患者为研究对象，于术前2 h口服术能饮品5 ml/kg，观察血糖、ACTH、白蛋白浓度及术后并发症的发生率，结果发现在口服补液后麻醉实施前，其血糖浓度高于常规进饮食组和饮清水组，这是因为术能饮品所含有的碳水化合物可一过性补充由于禁食所导致的血糖下降；而在手术结束后进入麻醉恢复室及术后第二天晨，口服术能的患者的血糖浓度则低于常规进饮食，这是因为术前服用碳水化合物饮品减少糖原消耗，手术开始时机体处于糖原储备状态，增加胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗［10］。围术期的应激反应会导致机体代谢增强，如胰岛素、糖皮质激素水平变化，均会使血糖升高，术后持续高血糖会增加感染风险，影响手术切口愈合以及延长住院时间［11］。说明术前2 h口服术能饮品降低了术后应激反应，与王永仓等［12］研究结果基本一致，国外研究中也有相关报道［10］。

ACTH是脑垂体分泌的一种激素，调控肾上腺皮质激素的分泌，当机体遇到应激刺激时，ACTH分泌增多，相应的肾上腺皮质激素也分泌增多［13-14］。因此，本研究将此作为应激反映的指标之一，以此反映患者术后的应激状态。本研究结果显示，患者术前口服术能后，在手术结束气管导管拔出后及次日晨血液中ACTH浓度较常规禁食禁饮组浓度下降。墨勉勉等［15］将行食管癌根治术的患者作为研究对象，术前口服碳水化合物饮品，可降低术后血皮质醇浓度，进一步说明口服术能可降低术后应激反应。此外，机体处于高应激状态时，蛋白质的消耗也较为明显［16］。白蛋白是髋关节置换术后创伤愈合的重要供能物质， 低蛋白血症也是影响老年患者髋部手术预后的独立危险因素［17］，因此预防术后低蛋白血症对促进患者康复具有重要意义。然而本研究结果并未显示白蛋白浓度的变化，可能与观察时间短有关，术后24 h创伤愈合过程未来得及消耗大量蛋白，后续研究可进一步观察术能饮品对蛋白质消耗及合成的影响。

本研究结果表明，术前口服术能后患者麻醉前口渴及饥饿感明显减轻，术后患者的饥饿感也有所减轻，增加了患者的舒适度。Wang等［8］研究了全麻胃镜下行胃黏膜剥脱术的患者，术前2 h口服碳水化合物饮品，可减少患者术后口渴、饥饿感，并未增加反流误吸的风险。Hu等［6］研究了行前列腺癌根治术的患者，术前2 h口服碳水化合物饮品，可降低术后口渴、饥饿评分。本研究结果与其相似。Hausel等［18］将行腹腔镜胆囊手术的患者作为研究对象，术前口服碳水化合物饮品可降低患者术后12～24 h恶心呕吐发生率。王丹等［19］也进行了类似的研究，对于行腹腔镜胃癌根治术的患者，术前2 h口服碳水化合物饮品，亦可减少术后恶心呕吐的发生率。本研究结果显示，术前2 h口服术能可降低术后恶心呕吐发生率，但无统计学差异，这可能与纳入研究的手术类型有关，下肢手术患者术后恶心呕吐的发生率相对腹腔镜手术的发生率更低［16］。这也说明术前口服术能的安全性较好，并未增加术后恶心呕吐的发生率，亦未有反流误吸发生，提高患者的舒适度［20-21］。而且Jeong等［22］研究表明，65岁以上胃蠕动正常的老年患者术前2 h口服碳水化合物饮品，不会增加胃排空延迟的发生率。为了使研究结果更加可靠，本研究将血流动力学各项指标、BIS值、术中体温均控制在合理范围之内。

本研究不足之处在于，应激反应指标仅观察了血糖和ACTH水平，且未排除患者心理因素影响，对于心理变化可能对围术期应激反应的影响未纳入分析；观察随访时间较短，仅观察到术后24 h，未能观察患者术后更长时间的预后情况。

综上所述，老年患者全髋关节置换术前口服术能5 ml/kg可维持合适的血糖浓度，降低患者围术期应激反应，同时减少患者麻醉前因禁食禁饮所致的口渴、饥饿感，增加患者舒适度，无反流误吸发生，安全可靠。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.10.005