DRG/DIP改革初见成效！创新监管模式护航行稳致远

DRG/DIP改革历经顶层设计、试点运行至全面推进，目前部分城市实际付费开展平稳，改革已初见成效。对调节医疗服务行为、引导医疗资源配置、减轻参保患者费用负担、提升医保基金使用管理效率等方面都产生了积极效果。

DRG/DIP支付改革初见成效

四川遂宁

改革进度：已实现改革全域推进、全面覆盖

改革成效：2022年1-7月，全市169家DRG付费医疗机构普通疾病住院结算243433人次，入组率99.9%，DRG实际付费85145万元，与按项目付费相比减少5460万元

山东青岛

改革进度：2022年底前，青岛将在全市二级以上公立医院(精神、康复专科除外)全面实施全病种按DRG实际付费

改革成效：2021年7-9月，首批18家纳入DRG付费的医院，次均住院费用14870.62元，同比下降4.34%;平均住院天数7.04天，同比下降9.09%;住院次均个人负担额5567.78元，同比下降2.95%

江苏淮安

改革进度：2021年12月，淮安成为国家DIP示范点城市

改革成效：试点工作开展以来，费用增速日渐放缓，次均费用同期下降2.41%，住院天数同比下降16.65%，医院入组合格率提高到92%，保障能力更加显著

湖北荆州

改革进度：已覆盖全市44家二级及以上医疗机构

改革成效：参保群众住院费用平均降低397.41元，住院综合报销比例总体提高2.6%;医疗机构结算率总体提高7.34%

取得积极进展和明显成效的同时，对医疗机构运营管理、绩效管理、控费监管、病案首页质量和病种结构等各方面提出了更多挑战;其次与DRG/DIP支付改革同步落实的还有医保基金监管，苗头性问题和医保违规潜在风险不容忽视，如信息系统支撑不够、推诿病人、医疗不足、高编高套、转嫁费用等，须及时干预纠偏堵塞漏洞，防止形成破窗效应，保证改革行稳致远。

重拳出击，医保基金违法违规监管趋严

近日，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》(以下简称《办法》)，《办法》将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，将于2023年1月1日正式施行。

如医疗机构被判定存在违法违规使用医保基金的行为，通常会进行退回医保基金、处以1-2倍罚款、暂停6-12月医保基金使用等行政处罚。多次参加国家医保飞检的专业人士指出：大部分医疗机构是非主观的违规使用医保基金。随着医保基金违法违规监管趋严，医疗机构在面临支付方式改革的同时，医保管理、经济运营压力加大。

在此背景之下，医疗机构既要调动起控制成本的内生动力，也要进一步规范医疗服务行为。在运营管理、医保付费、医保监管等多方面存在的不足，需对其中潜在风险分析监管防范化解，对于推动医院医保支付改革、提质增效具有重要意义。

强监管护航行稳致远

DRG/DIP整体解决方案基于综合分析、医保控费与监管、产能与效率和质量与发展均衡等方面，为医院提供在院运行监管、医保费用盈亏分析、异常行为预警、医保智能监管等功能于一体的整体解决方案。助力医院保证医疗服务质量的基础上，精准把控医疗成本，减少医保违规行为发生，实现医院对院内医保的监管与长效发展。

● 医保在院运行监管

从患者入院到出院结算整个过程中，全程实时监控费用和入组情况，提供DRG/DIP预分组、高度模拟分组、其它入组推荐，全面掌握费用结构，降低费用超支风险，辅助医院进行医疗过程管控。

● 异常行为监测

对费用及费用结构异常(超支、高倍率、低倍率)，入组异常进行实时预警提示，预警灵活可配置，并可在不同角色、不同场景下进行特别预警。

● 医保费用盈亏分析

通过多种维度如病组、科室、医疗组等，对各种费用指标、费用结构进行分析。包括整体净盈亏、亏损较大科室、亏损较大病组及亏损因素。

● 医保智能监管

为医院提供事前、事中、事后审核，覆盖医院整个医保经办业务流程和场景。使用人工智能技术和临床知识库、医保规则库、DRG/DIP分组规则，对医师等医务人员诊疗过程数据进行全方位的质控和监管。及时推送提醒，筛查医保违规使用和操作行为，协助医院内部医保管理部门应对飞行检查、加强医保政策风险控制、减少医保违规行为。

DRG/DIP改革之下，对医院的诊疗服务模式、管理体系带来一定的变革，面对诸多难点，离不开信息化建设。开展信息化探索监管，对于推动DRG/DIP在院内实施应用，加强院内精细化管理，规范诊疗行为，实现医院内部运营管理机制改革具有积极意义。

医保支付改革是一个长期、不断优化与完善的过程，在目前DRG/DIP改革取得初步成效基础之上，医院应对相关制度、措施持续调整、改进，以DRG/DIP支付改革为契机，联动改革，以提升数据精细化分析、成本管控和院内监管能力，推进医院精细化管理，推动医院实现高质量发展。

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