改善院内卒中评估和管理的最佳临床实践

院内卒中定义为在住院接受另一疾病诊断治疗期间发生的卒中。在美国院内卒中每年影响35000至75000名住院患者。社区卒中通常为非医源性，而院内卒中更常发生在近期接受过手术或有创性诊断检查的患者中。评估一个近期接受过手术(有或没有全身麻醉)的患者给临床医生带来了挑战。这包括及时识别和确定神经功能缺损是否代表新发卒中或仅仅是围手术期药物治疗的结果。

急性缺血性脑卒中(AIS)和脑内出血(ICH)患者新的治疗方案的出现，使准确、及时的诊断成为院内卒中的重要问题。新的治疗策略包括超急性高级影像检查以选择缺血性卒中患者进行早期再灌注治疗，扩大了包括使用微创手术等技术治疗脑出血的选择。所有主要的治疗方法，包括静脉注射阿替普酶和机械取栓都是在临床试验中开发的，这些临床试验主要招募了在急诊科(EDs)首次评估的社区性卒中患者。由于增加了临床复杂性和缺乏标准化的治疗方案，将这些治疗方法应用于院内卒中患者非常困难。此外基于证据的指南和实践建议聚焦于急诊科的患者。这一科学声明特别寻求将EDs急性卒中患者管理进展转化为院内卒中患者。

方法

写作小组成员由委员会主席和副主席根据他们的专业领域和在相关主题领域的工作经验提名，并由美国心脏协会(AHA)/卒中委员会的科学声明监督委员会和手稿监督委员会批准。这一过程包括审查和尽量减少有关的利益冲突。参与学科包括神经学、内科、神经危重症治疗、神经外科、神经介入和护理。

我们使用Medline、Web of Science和Embase对1996年至2020年间发表的与院内卒中相关的英语文章进行了文献检索。因为1996年美国国家神经疾病和卒中研究所发表了组织纤溶酶原激活剂试验开启了溶栓时代，我们选择1996年作为我们的开始日期。在PubMed、Ovid MEDLINE、Ovid Cochrane系统评论数据库、Ovid对照试验中央登记处数据库、互联网卒中中心临床/试验登记处和国家指南信息交换中心中对特定章节进行了附加的无日期限制的重点综述。根据AHA的指导，对证据进行了审查和组织。最后的手稿得到了整个写作小组的批准。

流行病学

来自卒中数据库(1983 -1986)的数据显示，≈7%的住院患者在医院期间发生过卒中。92%为缺血性卒中，8%为出血性卒中。其他多家医院的登记处专门关注AIS。在这些研究中，医院发生的所有缺血性卒中的比例从2.2%-4.4%不等。在单中心研究中，估计入院后发生的所有卒中的比例更高，院内卒中发生率高达17%。评估住院期间发生卒中的真实比例的挑战在于单中心经验可能无法推广到收治不同患者群体的医院或者可能受到发表偏差的影响。当考虑到医院工作人员(学术机构与非学术机构)的专业知识和经验水平的变化时，可泛化性进一步受到限制。相反，漏报强化了住院卒中登记中较低的报告比例。

有限数量的数据证实，所有住院患者的卒中发生率很低，但可能因服务不同而有所不同。2008年，来自韩国某中心的调查人员报告称，46%的缺血性卒中事件发生在心脏病科或心血管服务部门。非心脏科的绝对比率为0.023%，心脏科或心脏外科的绝对比率为0.45%。

对住院患者进行院内卒中风险准确分类没有大型及经验证的多变量研究。然而，如发病率数据所示心血管疾病患者的风险特别高。几乎一半的院内卒中事件发生在心脏或神经血管手术后24小时内，包括冠状动脉搭桥术、经导管主动脉瓣置换术、脑血管造影、颈动脉支架或动脉内膜剥脱术。这些手术过程中的血管创伤可能导致动脉粥样硬化物质的剥离或破坏。此外，术前、术中和术后停用或开始使用抗血栓药物可能分别与缺血性或出血事件有关。

院内卒中的其他危险因素包括感染性心内膜炎、动脉夹层、伴有心内血栓的急性冠状动脉综合征、脱水、血红蛋白升高、感染、镰状细胞性贫血、药物使用障碍、发热、白细胞增多、舒张压升高和血压不稳定。一小部分非医源性院内卒中事件可直接归因于与入院相关的特定原因，包括血液动力学障碍、恶性肿瘤或低血压伴分水岭缺血。

院内卒中患者比社区发作卒中患者有更多的合并症，年龄更大，病前功能更低，心脏栓塞卒中更多，这并不奇怪。此外，与社区发作卒中患者相比，院内卒中患者更有可能近期有卒中或短暂性脑缺血发作/心肌梗死的病史。院内脑卒中患者年龄较大、功能状态较差和疾病负担越重，这很重要，因为可能会影响治疗风险和风险获益比的计算。

关键点

院内假性卒中

大约有一半的院内卒中预警最终确定为假性卒中。中毒性代谢性脑病、使用镇静药物（尤其是阿片类药物和苯二氮卓类药物）、癫痫、晕厥和脓毒症是最常见的院内假性卒中。在住院患者中，唯一的神经症状是精神状态的改变，通常是假性卒中症状。相比之下，其他类似卒中的症状，如偏头痛、周围前庭病、中毒和高血压危象在急诊科患者中更为常见。

关键点

表1. 住院假性卒中

评估

由于混淆因素，对院内卒中患者的评估可能会延迟或不准确。例如，术后构音障碍可能归因于麻醉剂。术后无力可能是继发于局部疼痛。此外，临床医生可能会等待几分钟到几小时，以查看神经功能缺损是否自动缓解。所有这些因素都可能导致诊断和治疗的延误。

由于认识到时间的重要性，ED对符合评估急性卒中质量的既定指标已经发展到快速评估和治疗急性卒中患者。这些包括有组织的卒中团队（如卒中代码）、标准化方案和质量控制的使用。这些在许多住院病房中都是缺乏的，可能会导致诊断和管理的延误。例如与ED环境中的卒中患者相比，院内患者出现症状到神经影像学的识别的时间间隔明显更长（4.5小时VS1.2小时）。

在我们的综述中，我们确定了7篇提供循证指南的文章，以评估院内卒中患者。建议包括制定确定和应对院内卒中的正式方案。有效方案的组成部分包括:(1)院内卒中工作人员的教育，(2)简化的评估方法，(3)明确的院内卒中警报激活流程，以及(4)专门团队对这些院内卒中警报作出反应。

医院应该教育员工认识到潜在的卒中症状及病因，并授权员工采取行动(例如，激活卒中代码，稳定患者病情，开始诊断检查)。在许多医院，这包括所有医生、高级临床医生和护士。一些医院将此扩展到与病人接触的额外工作人员。对院内卒中警报作出反应的团队人员包括神经科医生(或其他医生)、接受过卒中和神经学评估教育的高级临床医生或护士、卒中协调员、药房人员和提供交通工具的个人。一些医院可能还包括呼吸治疗师，检验师或护士助理。患者初级治疗团队的参与和治疗计划的及时沟通至关重要。远程医疗功能也可用于内部评估疑似院内卒中的患者，类似于ED设置。这对于那些无法立即获得神经学专业知识的医院来说可能特别有价值，可以弥补卫生保健专业知识方面的差距，指导成像和治疗，并在必要时建议早期转院。

教育工具和形式包括在线视频学习、模拟实验室、床旁培训或以上两者的组合。定期进行培训和考试。

识别卒中症状至关重要。2CAN评分有4个独立预测卒中的关键风险因素。其中包括临床神经功能缺损评分，类似于辛辛那提院前卒中评分（临床神经功能缺损评分1，1分；临床神经功能缺损评分≥2，3分）、近期心脏手术病史（1分）、房颤病史（1分，以及新患者（入院后<24小时，1分）。在这项回顾性的单中心研究中，≥ 2分诊断卒中的敏感性为92%，特异性为70%，阳性预测值为62%，阴性预测值为94%。虽然没有足够的证据推荐一种具体的初始评估工具，但关于评估工具和评分的教育可以提高院内卒中的识别能力。其他已发表的质量改进项目侧重于使用较不复杂的量表（例如，面部、手臂、言语、时间或平衡、眼睛、面部、手臂和言语、时间）对住院员工进行培训。美国国立卫生研究院卒中量表是一种公认的卒中后神经损伤严重程度的评估，但通常不被一线住院人员用作卒中筛查工具来评估神经缺陷。

关键点

图1卒中代码反应过程使用组织环境中定义的反应团队，包括教育、培训和使用数据驱动监督的反馈。

管理

静脉溶栓和血管内治疗是AIS的循证干预措施。然而，AHA/ASA指南表明院内卒中患者在第一小时内接受治疗的比例低于社区发作卒中患者（19.7%VS29.4%），院内卒中患者从医院工作人员识别症状到静脉溶栓的中位时间为100分钟，而社区发作卒中患者从ED分诊到静脉溶溶栓的时间为76分钟。来自Get With the Guidelines注册中心的一项最新研究报告，与2008年相比，2018年静脉溶栓（19.1%VS9.1%）和血管内治疗（6.4%VS2.5%）的使用率增高，从卒中识别到溶栓的平均时间也缩短为81分钟，但不是60分钟。

WAKE-UP试验（基于MRI的醒后脑卒中静脉溶栓治疗的有效性和安全性）证明了磁共振成像弥散和流体衰减反转恢复的不匹配在识别有资格接受静脉溶栓治疗且症状发作时间未知的卒中患者中的效用。使用该标准进行患者选择可能会使静脉溶栓的总治疗率提高9%。在高容量中心可以观察到更高的治疗率。此外，基于灌注的成像也可以识别出在症状出现后9小时内具有溶栓治疗资格的患者。当症状发作时间不明确时，这些基于成像/组织的评估治疗资格的策略可能为院内卒中患者提供了一个机会，例如从麻醉中醒来的局灶性神经功能缺损患者、基线状态记录不清的患者或术后镇静的患者。在为发病时间不确定的住院卒中制定临床路径时，应考虑在医院急诊情况下获得磁共振成像的机会和障碍。延长大血管闭塞血管内介入治疗的治疗窗口（基于DAWN[弥散加权成像或CTP评估，接受Trevo神经介入治疗的醒后和超窗卒中的分类中存在临床不匹配]和DEFUSE-3[缺血性卒中成像评估后的血管内治疗]数据）为以前不能灌注治疗的院内卒中患者提供了治疗机会。缺乏血管内专业知识的医院（有或没有成像能力）需要制定安全、高效的转运方案。让医院领导层参与评估机构间患者转运制度和监管约束，对于成功实施方案和尽量减少延误至关重要。

院内脑出血的管理原则与自发脑出血的原则相同，如AHA/ASA关于自发ICH管理的指南所述。初始的治疗应包括血压控制，通常以脑出血的标准指南为指导。特定的情况下(如AIS的出血性转化)可能需要谨慎控制血压，以平衡血肿扩大和缺血恶化的风险;占位效应和神经系统恶化需要考虑手术干预。抗凝逆转是初始治疗的另一个主要方法，应根据药物的不同遵循标准化的治疗方案。其他潜在凝血功能障碍或血小板减少症应通过适当的输血及时处理，尽管在潜在肝功能衰竭或肾功能不全的情况下可能难以完全解决。

AIS溶栓后脑出血的治疗指南见AHA/ASA关于AIS静脉注射阿替普酶后出血转化的治疗和结局的声明。对于脑血运重建后的脑出血，主要涉及脑高灌注综合征，最好通过严格的围手术期血压控制来避免。必须仔细权衡这些手术后脑出血患者停止抗血小板治疗的获益和风险。因为急性支架血栓形成的风险很高，在颅外或颅内支架的术后中更是如此。

关键点

小结

与社区起病性卒中患者相比，院内卒中患者的神经功能缺损更为严重。与急诊科的患者相比，院内卒中患者接受静脉溶栓治疗的可能性较小，这是由于急性卒中的延迟识别和近期手术等医疗禁忌症的结果。然而，与社区发作卒中患者相比，他们更有可能接受血管内治疗。静脉注射阿替普酶或血管内治疗院内卒中的患者结局可能与社区发作卒中患者相似。

总的来说，院内卒中患者在24小时内改善较少，出院后改善的较少，出院后能够独立走动的可能性较小，直接回家的可能性较小。Get With The Guidelines和伦敦南部卒中登记册的分析显示，住院卒中患者在医院死亡的可能性更大，伦敦南部登记册报告与社区发病卒中患者相比，院内卒中的患者5年死亡率更高。

关键点

挑战、限制

为了加快对院内卒中患者的急性干预，需要在所有住院服务和地点识别卒中症状并统一实施治疗流程的标准化培训和方案。医务人员可能会错误地将住院患者的新发卒中症状归因于潜在的疾病或药物。在这一领域，利用模拟实验室等各种工具改进教育可以提高识别和诊断。

护士通常是第一个发现患者有可能是院内卒中的症状并激活卒中警报的医院工作人员。护士激活院内卒中警报的时间明显早于医生或高级临床医生(中位数2.0小时 vs 4.9小时)，其激活时间中位数在3小时内，提高潜在的溶栓或早期血管内治疗的比例。部分原因可能是护士在床边比其他卫生保健专业人员更频繁地对病人进行评估。这支持所有医院工作人员应被授权直接启动院内卒中警报反应的原则。

基层医院面临着独特的挑战，它们可能无法获得现场神经学或介入专业知识。其他挑战包括对主要多学科团队的卒中培训较少，卒中警报后缺乏多学科评估和工作流程，用于快速静脉溶栓的住院卒中流程以及标准化的电脑化医生医嘱输入。研究一致表明，社区医院对治疗指南的依从性较差。当需要医疗专业知识时，远程医疗可能有助于弥合差距，应探索提高覆盖率的模式。

院内卒中可能发生在缺乏提供复杂卒中治疗资源的医院。在这种情况下，建议将患者转运到初级或综合卒中中心。这种转运有几个关键因素，包括确认需要转运与接受转运的外部设施和保健专业人员沟通、协调转运和执行转运。医院可以对这种情况进行演练，监控转运时间，并使用这些信息进行有重点的质量改进，以提高绩效。

关键点

培训和反馈

培训和及时反馈对于改善卒中警报过程都是必不可少的。实践证明，实施服务教育课程可以缩短从最后正常时间到初始评估的中位数时间。卒中教育可以采取口袋卡片、海报、查房、病例研讨和案例模拟的形式。教育工具应包含关于卒中的体征和症状、时间延迟的影响、治疗途径以及每个团队成员的角色和责任的信息。提高卒中意识和采用更自由的方法来激活卒中代码有可能增加卒中警报的假阳性率，卒中程序应该监测这一指标。每次院内卒中患者卒中代码激活后，应征求反馈意见，并至少每半年以非惩罚性和建设性的方式汇总审查一次，这个过程允许持续的质量改进。

关键点

图2如果超过了时间窗，流程改进将重点放在单个步骤上。

表2 影响疑似院内卒中患者快速评估的因素

团队、流程和监督

对院内卒中患者进行最佳卒中治疗的两个关键因素是快速识别和早期开始治疗。这一方法与目标与卒中计划相一致，该计划使用最佳实践来提高治疗率、时间和结果。核心概念包括组织一个团队，在黄金时段内优化静脉溶栓治疗患者的比例，实施最佳实践策略以减少门到针的时间，使用Get with The Guidelines临床决策支持工具/循证策略以及跟踪进展。

尽管许多医院(特别是那些认证为卒中中心的医院)会跟踪和报告AIS患者的治疗指标，但这些数据可能不会常规地包括院内卒中人群(或可能无法对院内卒中人群进行离散分析)。卒中质量监督委员会应定期审查针对院内卒中患者的组织绩效，包括治疗时间和流程措施的依从性。

应对院内卒中的治疗团队可能与应对所有卒中警报的卒中代码团队相同。一些组织可能会考虑将此任务委托给一个单独的快速反应小组，负责管理非特定医疗紧急情况的患者。卒中警报量较高的医院可选择在急诊和住院设置中使用专门的卒中团队。

没有足够的数据来提供基于证据的建议，该建议涉及所有环境中的院内卒中反应团队的组成或设计。应根据AHA指南和医院政策制定定义流程和责任的书面医院方案。审查指标，如院内卒中警报数量、真实卒中率和亚型、反应时间、影像采集时间、治疗率、治疗时间和结果，将有助于提高质量，并识别潜在的障碍和机会。

关键点

持续的质量改进和跟踪

优化反应时间和卫生保健资源管理以及改进对共识质量措施的遵守是质量改进的重点领域。在努力提高对院内卒中的认识和及时治疗的同时，还需要采取措施确保卒中代码得到适当使用。需要进行更大的研究，如检查住院心肌梗死并将其与匹配的对照组进行比较的研究，以确定接受急诊治疗患者的卒中的风险因素、治疗率、死亡率和预后。

需要有重点的努力来提高对院内卒中公认质量指标的依从性。

讨论

为优化院内卒中的评估和管理，应制定以下关键要素：

•教育：持续针对所有医院工作人员进行卒中教育应，内容包括识别卒中症状以及如何激活卒中警报。

•院内卒中团队:反应小组应包括接受过培训的成员，统一治疗卒中患者。

•流程和方案：建议制定书面方案流程，加快治疗并确保一致性。必要的资源可能包括快速转运、快速成像、溶栓药物供应以及能够随时快速提供药物/血管内/外科治疗的人员配备。

•挑战、障碍和限制：应识别和解决医院或医疗系统内的关键障碍，并在适当时建立跨部门患者转运途径。

•质量改进：应对院内卒中质量数据应进行专门检查，并用于推动有重点的质量改进工作。向登记处报告所有院内卒中病例可能有助于监测院内卒中的真实发生率，并为未来的研究提供数据。

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