​2022 CCHC丨结构性心脏病论坛：分享真知灼见，彰显结构风采

结构性心脏病作为临床热点话题，长期受到广泛关注。瓣膜中心联合中国心血管健康大会设置结构性心脏病论坛，设置TAVR、二三尖瓣及肺瓣、左心耳、先心及PFO四大专场，大咖云集，分享真知灼见，带领各位同道领略结构风采。

01  TAVR专场

吴永健教授《2022经导管主动脉瓣置换研究进展》

TAVR发展至今已有20年历史，在循证医学、技术总结、器械改良的不断推动下，TAVR技术得以在全球范围内广泛应用。

循证医学方面，2022年TAVR领域的研究进展集中在长期耐久性、小瓣环(瓣膜选择)、标准植入路径、脑保护装置、亚临床血栓与术后抗凝、全生命周期管理等方面的探讨。

临床路径方面，在二叶式主动脉瓣狭窄的经导管主动脉瓣置换以及术后抗血栓治疗方面总结形成共识。

器械创新方面，在设计创新和材料创新等方面百花齐放，短瓣架、预装干瓣、反流治疗设计瓣膜层出不穷，数个创新器械已进入临床研究阶段。

金贤教授《经导管人工主动脉瓣置换的CT影像学评估》

MSCT是TAVR术前解剖结构评估的金标准，它可以真实三维重建主动脉根部形态，准确测量主动脉瓣虚拟瓣环、左室流出道、瓦氏窦、窦管交界及冠脉开口等解剖学数据，可以说术前全面的主动脉根部解剖学评估是确保TAVR手术安全完成的基础。

正确理解主动脉虚拟瓣环是术前CT评估的基础。

瓣环是瓣膜尺寸选择的最重要依据：长径、短径、周长、面积、钙化分布等；自膨胀瓣膜通常选用周长或衍生径作为选瓣参考，球扩瓣通常选用面积作为选瓣参考；TYPE 0二叶瓣，因只有两个窦底最低点，瓣环平面的确定还依靠中心线，可能存在一定主观性。

综合来说，CT评估可以详细了解主动脉根部的解剖情况、评估血管入路、左室形态与功能、帮助选择术中投照角度，从而有利于指导选用合适的瓣膜类型、尺寸，制定合理的手术策略，有效预判并规避风险。

彭小平教授《年轻主动脉瓣狭窄患者的终身处理策略》

TAVR技术历经20年发展，器械、经验正在日趋成熟，国内TAVR自10年起步至今，目前正处于蓬勃发展期。循证演进，TAVR目前已成为可覆盖全风险人群的术式；适应证拓展，TAVR已可以覆盖60岁以上的患者群体；随着器械迭代，TAVR有望拓展至更年轻的患者。

对于未来TAVR能否主导年轻 AS患者，需要我们进一步思考瓣膜耐久性、瓣叶增厚与瓣叶血栓、主动脉瓣再介入安全性与有效性以及年轻患者的冠脉再入路问题。

陈茂教授《TAVI治疗二叶瓣主动脉瓣狭窄国际专家共识》

根据手术经验，需要主动脉瓣介入治疗的年轻患者具有二叶式主动脉瓣 (BAV) 形态占比高达50%，随着接受治疗的患者年龄的降低，BAV-AS患者不断增加。BAV是一种常见的解剖变异，其中主动脉瓣是二叶瓣而不是三叶瓣，它也常作为TAVI手术的相对禁忌证。在BAV患者中，患者特征、操作者经验、手术策略和TAVI的整体应用存在很大的地域差异。

这篇国际专家共识总结了现有证据，并就BAV解剖与TAVI瓣膜置换的相关特征提供了国际专家组的共识建议，讨论多层CT (MSCT) 在术前评估中的基本作用，描述当前最佳操作技术以确保在特定解剖情况下获得最佳结果，回顾有关BAV患者TAVI的可用短期和长期数据，提供有参考意义的内容。

李捷教授   《TAVR术后近远期冠脉介入的思考》  

考虑到TAVR术后冠脉通路， THV（经导管心脏瓣膜）选择很重要。Sapien 3 低瓣架+大网孔设计，利于冠脉再介入。对于低危患者，其预期寿命更长，选择第一个瓣膜的类型应更加慎重、应综合考量年龄、STJ形态及高度、SOV宽度、第一个瓣膜类型等。SAPIEN in SAPIEN， BEV in SAPIEN，SAPIEN/ BEV in SAVR也许是更合适低危年轻的患者。

陶凌教授《TAVR术后瓣周漏》

对于TAVR术后瓣周漏（PVL），评估的方法很多，包括有创血流动力学监测(ARindex)及影像学方法，往往需要综合多种结果判断。中-大量PVL可能影响患者预后，精准的定量PVL可以辨别出需要处理的人群。术前通过仔细的影像学评估，可以评估患者发生PVL的风险。根据PVL产生机制可以采用后扩张、SANRE、瓣中瓣、介入等方法处理。

王力涵教授《TAVR常见并发症及处理原则》

TAVR术后并发症包括：瓣周漏、传导阻滞和心律失常、脑卒中、血管并发症、死亡、心肌梗死、出血、急性肾功能衰竭等。比较常见的则是瓣周漏和术后心律失常，各中心均有各自经验值得分享。

02  二三尖瓣及肺瓣专场

肺动脉瓣膜的介入治疗是一个相对古老的技术。当前，二尖瓣介入治疗已经相对成熟，三尖瓣病变虽然处于早期，但未来90%以上的病变也都要通过介入方式来治疗。从市场角度来说，三尖瓣的发展空间大有可为，经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）技术已经显示一定优势并逐渐改写了三尖瓣治疗的策略和指南。

周达新教授《经导管肺动脉瓣的介入治疗技术与进展》

PBPV（经皮球囊肺动脉瓣成形术）是治疗PS（肺动脉瓣狭窄）安全有效的介入手段，是单纯PS患者首选治疗方式。TPVR（经导管肺动脉瓣置换术）是治疗PR（肺动脉瓣反流）的重要方法，其中期疗效不劣于SPVR（外科肺动脉瓣置换术），但目前已上市的TPVR瓣膜系统解剖适应谱窄。中国PR患者群有其独特的解剖特征，中国自主研发的VenusP-Valve瓣膜系统以其独特的设计，适用于大多数PR患者，前期临床试验在安全和有效性方面均获得良好的结果。TPVR存在一定的远期瓣膜功能障碍发生率，TPV-in-TPV可以更持久地缓解再发的右心室流出道梗阻和肺动脉瓣返流，可能是TPVR再介入治疗的首选。

潘文志教授《经导管二尖瓣置换(TMVR)器械研发的六层挑战》

相对于TAVR，TMVR走得异常的艰难，虽然取得初步的成功，仍存在巨大挑战。经导管二尖瓣置换（TMVR）器械研发的六层挑战包括：第一层，人工瓣膜锚定；第二层，流出道梗阻；第三层，瓣周漏；第四层，血栓与出血；第五层，生物瓣衰败；第六层，心功能下降与心律失常。

陆方林教授《经导管三尖瓣治疗2022年度报告》

TR（三尖瓣反流）是一种曾被忽视的严重右心系统疾病，既往药物及手术治疗效果均不理想。无论介入成形还是介入置换均处于起步阶段：介入成形技术显示出了较好的安全性和可行性，但操作相对复杂，完成例数较少；介入三尖瓣原位置换可以最大程度消除TR，但起步较晚，仍需进一步临床相关研究确认。我国在这一领域起步与国际基本同时，在某些领域甚至有领先的优势。

TTVI将是TR治疗的主要方式，将根据病人的TR内因、解剖特征、病程发展选择TTVr或TTVR作为个性化策略；影像融合、AI辅助等技术，将为TTVI提供帮助；TR及其TR综合征的研究，将成为心血管研究热点之一。

陈莎莎教授《经导管二尖瓣修复年度进展2022》

MR（二尖瓣反流）的高患病率，低外科手术治疗率使得经导管二尖瓣介入治疗成为继主动脉瓣之后的又一热点赛道。TEER（经导管二尖瓣缘对缘修复术）是目前该领域的主流技术，在全球手术量激增，并且产品迭代迅速，临床和解剖适应征不断拓展，相信在未来一段时间内将继续领跑。我国虽然在该领域起步晚，但无论在临床应用还是产品研发方面，都在快速发展，目国外产品在国内推进总体偏慢，故而增加了国内产品实现弯道超车的机会。总的说来，二尖瓣反流的经导管介入治疗发展已进入快车道，将为二尖瓣反流患者提供更微创、更安全有效的治疗方案。

蒲朝霞教授《超声在经导管三尖瓣介入术中的应用--心超介入医师的新挑战》

超声在经导管三尖瓣介入术中的应用面临的挑战有：1.三尖瓣解剖特点，瓣叶菲薄且远离食管，解剖高度变异性；2.邻近组织的声影；3.操作器械的影响；4.经导管术式多，超声需求不一。

解决方案有：1.灵活操控食管探头，2.多食管水平，3.多种成像模式(x-plane/3D)，4.优化图像(侧向分辨率)，5.熟知每种术式超声多需求。总之，三尖瓣的学习曲线将远远长于二尖瓣。

潘翠珍教授《MR-TEER超声心动图操作规范专家共识要点解读》

该共识有五大亮点：

亮点1：新颖，二尖瓣反流功能分型更详细新颖；

亮点2：精炼，表格式精炼概况TEER术中超声操作的要点；

亮点3：实用，对TEER术中定位、夹合及夹子释放的标准给予详细的阐述；

亮点4：精美，共识附有许多精美图片，便于读者更加直观的理解；

亮点5：全面，本共识涵盖经股和经心尖的TEER超声操作的内容全面，同时彰出中国特色。

杨剑教授《心血管3D打印技术在结构性心脏病介入治疗中的应用》

心血管3D打印技术的发展有助于心血管医学向个体化、标准化、智能化的医学模式不断推进：它已经成为治疗心血管疾病的重要辅助手段；用于患者交流、专业培训、手术模拟等方面；随着众多心血管亚专科领域的应用（结构，外科，介入等），未来将与更多方向、更多领域深度结合，大步前进。

03  左心耳封堵专场

苏晞教授《左心耳封堵年度临床研究进展2022》

汇报   从房颤与规范抗凝治疗；左心耳封堵新循证医学证据；影响左心耳封堵疗效的临床因素以及左心耳封堵器械研发进展四个方面展开介绍。2022年左心耳封堵器械进展：SURPASS研究展现出FLX非常优秀的临床表现；Heart Rhythm,2022该研究为首个 FLX vs Amulet的荟萃分析，截至2021.12.31，   在电子数据库录入21个研究共计4186名患者。

徐亚伟教授《心房颤动的闭环治疗方案：构想到实践》

关于房颤闭环治疗方案的再思考：

1.治疗的理念——控制房颤还是根治房颤?两者存在辩证关系；

2.治疗的工具——单纯导管消融至上?还是一揽子工具更优? 

3.治疗方案的选择——指南和个体化；

4.不得不考虑的特殊病人群体：超高龄、心衰、起搏依赖、基础状况极差、合并症极多；

5.新工具出现的意义--更多组合、更多选择；

6.新的治疗理念才能完成房颤的闭环治疗方案。

樊友启教授《非瓣膜性房颤合并卒中诊断评估及治疗策略》

心房颤动是心源性卒中的关键病因，根据指南，更长程的心电监测提高房颤检出率。脑卒中会引起心脏损伤，房颤影响0.5%普通人群，房颤卒中危害大，房颤卒中预防分为抗凝治疗和介入治疗，抗凝治疗现状不容乐观，左心耳封堵是个替代抗凝的新选择。

指南一致推荐缺血性卒中/TIA合并房颤患者应行抗凝治疗，我国房颤卒中二级预防抗凝率仅为10%左右，出院抗凝治疗率与美国存在很大差距。国内外指南对左心耳封堵作出了指导意见，左心耳封堵适应证为非瓣膜性房颤+高卒中风险+“不不高”。只要能启动抗凝就可以启动左心耳封堵，冒术中抗凝一时之险，解长期抗凝出血之忧！

张晓春教授《Leftear术后随访结果分析》

根据Leftear术后1年随访结果分析显示：适合一站式手术，入组患者200例，其中一站式手术133例（66.5%）；有效封堵，植入成功标准为PDL≤3mm，1年随访98.3%患者无残余分流。

高超教授《中国左心耳封堵:RECORD研究启示》

LAAO与Watchman 2.5是相对安全的，并且与缺血和出血预后的低风险相关。虽然麻醉类型和影像学指导对不良事件无显著影响，但研究发现联合消融术可能降低缺血性事件的风险。在美国（NCDR）超过一半的LAAO患者出院时使用阿司匹林联合华法林或NOAC，在欧洲（EWOLUTIVE）大多数患者接受DAPT，在RECORD研究中，观察到药物治疗也偏离了标准化方案，在最初的45天，78.9%的中国患者有（N）OAC单药治疗；这些不同的抗血栓治疗方法是否与结果的差异相关尚不清楚。

李妍教授《左心耳封堵术后残余分流对临床的影响》

不同的封堵器残余分流发生机制不同，CT可能是更加敏锐的检测手段。残余分流的变化：较小的残余分流，会随时间的推移减小；而较大的残余分流不会随时间的推移发生变化。大样本量研究中可以看到残余分流与临床结局正相关，但总体事件发生率较低，应该加强患者随访。对于残余分流的处理，可继续长期OAC治疗。应考虑在个体化基础上，进行弹簧圈封堵，或者其他器械封堵，或者射频消融解决残余分流。

周达新教授《左心耳封堵极简术式的技巧及评判标准》

周达新教授对左心耳简化术式的发展，简化式与标准术式的对比，简化式的标准操作流程，以及术中需要转化术式的情况四方面作介绍。

1.左心耳封堵术式的简化术式仍然不断完善。

2.对于一些简单的病例，极简式/绿色封堵是安全并且可行的。

3.在时间、经济性上有一定的优势。

4.建议在某些经验丰富的中心可以适度开展但是不建议刚刚开展的中心采用。

5.对于某些麻醉禁忌、食道疾病的患者，尤其在疫情期间，简化术式可能会有一些优势。

6.绿色封堵目前仍然是极少数经验丰富的中心可适度考虑，在一些造影剂过敏，肾功能很差的患者身上可能适合，但还要考虑到心耳的复杂程度及封堵器的选择。

7.极简式和绿色封堵需要和标准术式进一步进行头对头的大样本量的RCT研究，以证明其有效性及安全性，并且明确适应证。

04  先心及PFO专场

房颤是临床常见的心律失常，先心病是房颤发生的常见病因。本版块就先心病患者房颤的筛查，房颤合并先心病的治疗策略，以及PFO的预防、诊疗和封堵争议等内容作详细介绍。

潘湘斌教授《TEER技术在非典型性病例中的应用》

关于TEER技术在非典型性病例中的应用：首先，要严格遵守手术适应证、规范化流程；其次，要详细评估瓣膜解剖情况，尤其借助食道超声；最后，制定详细的手术方案。

秦永文教授《心梗后室间隔穿孔治疗策略》

心肌梗死后室间隔穿孔大，血流动力学不稳定者，应积极外科治疗，有条件者可选择介入治疗；血流动力学稳定的患者，推迟至两周介入或手术。心室辅助装置的应用有望增加介入治疗机会和提高介入治疗成功率。封堵器和输送鞘管的改进有可能扩大适应证、提高成功率和降低死亡率。

宋治远教授《房颤合并先心的诊治思路》

先心病是房颤发生的常见原因，对于成人先心病、特别心脏增大者，要重视房颤筛查。房颤合并先心病患者，既要治疗原发病、又要针对房颤采取相应的治疗措施。最适合一站式治疗的是ASD伴房颤，包括；1.病因治疗：ASD封堵术；2.卒中预防：LAAC；3.LAAC+ASD封堵一站式治疗具有共同的静脉入路；4.ASD封堵术后再次行LAAC，难度明显增加。

管丽华教授《2022年ESC肺动脉高压指南解读》

2022 ESC肺动脉高压指南有以下方面更新：

1.PH的定义是基于右心导管检查(RHC)的血流动力学评估。修订了mPAP，PVR的临界水平。根据现有数据，正常PVR的上限和PVR的最低预后相关阈值约是2 Wood单位(WU)。运动性PH被重新提出，定义是休息和运动之间的mPAP/CO斜率>3mmHg/L/min。尽管mPAP/CO斜率增加定义了运动时的异常血流动力学反应，但它不能区分毛细血管前或毛细血管后PH。利用运动状态下肺动脉压力和心排量的变化，发现这类隐匿的肺高压患者。通过积极治疗，能更好的改善其生活质量。

2.遗传风险评估至关重要。

3.PH诊断三步走：step1 怀疑，警惕不明原因的劳累性呼吸困难；step2检测，心血管和肺部疾病相互检查；step3确诊，在PH中心完善RHC。

4.风险评估的变化和更新。

5.积极GDMT及器械治疗。

6.CTEPH多模式诊疗策略。

7.建立PH中心，多学科管理。

张曹进教授《从现有证据谈PFO封堵治疗偏头痛的患者筛选》

PFO导致偏头痛的发病机制至今尚不清楚：血管活性物质通过PFO进入颈总动脉循环而触发；矛盾栓塞引起大脑亚临床梗死，引起偏头痛等局部神经系统症状。

PFO相关性偏头痛有可能从PFO封堵术获益：大量右向左分流；有先兆症状者获益更明显；先兆症状和偏头痛程度是预测PFO封堵术疗效的独立预测因子。

PFO是诱发因素激发偏头痛发作的潜在条件。临床应密切关注PFO封堵预防偏头痛的获益，但有待大规模RCT研究支持。

张玉顺教授《2022年SCAI-PFO指南解读》

封堵“需要有理”，以临床指南+实践经验作为指导。关于PFO目前没有证据表明需要一级预防，临床中需要严格把控适应证。对于儿童患者，把控适应证更重要，我国去年一年时间内6岁以下儿童行PFO封堵数量很大，值得引起重视与思考。PFO封堵目前明确可用于二级预防、肯定治疗和一些争议治疗中，但不主张一级预防。虽然近年来卵圆孔未闭手术例数发展迅猛，但对于适应证及术后疗效的评估需要引起重视，同时也期待更多研究，建立更完善的评分系统。

胡海波教授《PFO的介入治疗操作技巧与注意事项》

PFO封堵术循证医学证据日趋充分，临床疗效确切。术前检查要全面，术前谈话要充分。术中介入操作要规范，尽量避免并发症。术后应严格随访，重视术后并发症。操作中适当采用安全合理的PFO导丝导管过隔技巧，可以提高PFO封堵术的技术成功率。需要根据患者PFO形态位置合理选择PFO封堵器。介入医师应与神经内科及超声科医师密切合作，加强MDT会诊模式。需要严格把握适应证，规范化操作，减少并发症的发生，促进这项技术的健康发展。

为期一天的结构性心脏病论坛圆满结束，回顾一天内容充实而有价值，从TAVR手术讲到二三尖瓣及肺动脉瓣，再到左心耳、先心病及PFO封堵，全国二十余位专家就今年的最新研究及进展进行详细介绍。结构性心脏病作为心血管疾病的最核心内容，始终活跃在各大会议中。未来，让我们共同见证结构心的广阔天地！    

结构性心脏病论坛圆满结束，回顾内容充实而有价值，从TAVR手术讲到二三尖瓣及肺动脉瓣，再到左心耳、先心病及PFO封堵，全国二十余位专家就今年的最新研究及进展进行详细介绍。结构性心脏病作为心血管疾病的最核心内容，始终活跃在各大会议中。未来，让我们共同见证结构心的广阔天地！

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