慢阻肺患者麻醉的注意要点

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的麻醉前会诊包括评估肺功能是否达到最佳状态。如果患者有COPD发作或活动性上呼吸道感染的症状和体征，应推迟择期手术，并将这些患者转为接受初级保健或呼吸内科治疗。

医生通常会使用吸入性支气管扩张剂(如β肾上腺素能受体激动剂和抗胆碱能药物)和短疗程全身性糖皮质激素，需要时还会使用抗生素。COPD急性发作后恢复至基线水平的时间因人而异，因此应根据具体情况确定手术要推迟多长时间。

01.支气管扩张剂(吸入性β受体激动剂和毒蕈碱拮抗剂)及吸入性糖皮质激应在围术期继续使用，包括在手术当日早晨使用平日的剂量，术后也应迅速恢复使用。若患者很有可能出现肾上腺功能抑制，那就应根据预计的手术应激程度额外使用糖皮质激素。应注意，无论是否要在即将手术时给予额外的糖皮质激素，手术当日清晨都必须给予平日的口服糖皮质激素。

02.全身麻醉的问题包括气道机械刺激导致支气管痉挛，刺激可来自喉镜、气管插管或拔管、气道抽吸以及吸入冷的麻醉气体，肺抽吸偶尔也可引起刺激。其他问题包括：控制通气期间呼吸叠加导致动态肺过度充气、功能残气量(FRC)降低导致肺不张，以及残留镇静导致通气不足。

03.麻醉技术取决于手术需求以及患者意愿。许多手术都需要全身麻醉，例如腹腔镜手术、胸部手术、切口涉及头颈部或多条肢体的手术，持续时间较长的手术通常也选择全身麻醉。COPD患者应在合适的时候选择监测麻醉(MAC)、椎管内麻醉或外周神经阻滞，以免使用喉镜和气管插管。但有下列情况时不适合使用这些技术：不同意使用这类麻醉、非常焦虑、平躺时出现重度呼吸困难，或长期咳嗽但手术需要患者不移动。

若手术适合椎管内麻醉且COPD患者同意使用该法，我们就建议采用(Grade 2C)，其围术期镇痛效果更好，且能降低肺炎和呼吸衰竭的风险。

如果手术部位在外周并且手术时长为短至中等，那可能就适合采用区域神经阻滞。但一些用于上肢手术的臂神经丛阻滞(如肌间沟阻滞、锁骨上阻滞)可阻滞膈神经，麻痹身体同侧的横膈，该作用可持续数小时，重度或有症状的COPD患者可能无法耐受。

04.在MAC期间，应仅按需分次给予小剂量麻醉剂。应持续监测血氧饱和度和呼气末二氧化碳(EtCO2)，需要时给予辅助供氧，以维持88%-92%的血氧饱和度。

使用全身麻醉时，大多数患者首选静脉麻醉诱导，其起效速度快于吸入麻醉诱导，尤其是通气/血流(V/Q)不匹配的COPD患者；丙泊酚或氯胺酮都可采用。与气管插管相比，面罩通气或插入喉罩(LMA)的支气管收缩风险更小。

我们通常选择具有支气管扩张作用的强效挥发性吸入性药物(如七氟烷、异氟烷)来麻醉维持，并按需补充小剂量阿片类药物(如芬太尼)来加深麻醉或抑制咳嗽反射。也可使用全凭静脉麻醉(TIVA)。

05.全身麻醉期间应使用肺保护性通气。患者有可能发生呼吸叠加，即动态肺过度充气、自发呼气末正压通气(PEEP)，导致体循血压突然下降，可在暂时中断麻醉呼吸回路后立即改善。胸膜下肺大疱破裂导致的张力性气胸也可引起突发低血压，但中断麻醉回路不能缓解。

麻醉深度变浅时可能会引起支气管收缩，因此如果距离支气管扩张剂末次给药已超过2小时，那就可在即将苏醒时给予喷雾或雾化支气管扩张剂。必须完全逆转神经肌肉阻滞，以免术后早期发生上气道梗阻、膈肌功能障碍和黏液纤毛清除功能障碍，进而导致通气不足。

06.术后早期管理包括恢复支气管扩张剂治疗(基线方案含有吸入性糖皮质激素时也应给予)、诱发性呼吸训练，以及尽早离床活动。应充分控制疼痛，使患者能够深呼吸和活动，但应避免通气不足。若无禁忌证，那就应备好无创通气(NIV)设备以便治疗呼吸窘迫，这也有可能避免重插管。

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