快报｜一期后路手术治疗HIV阳性胸腰椎结核患者的疗效

作者：张耀，赵昌松，陈佳敏，张强

第一作者及单位：张耀，首都医科大学附属北京地坛医院骨科

通讯作者及单位：张强，首都医科大学附属北京地坛医院骨科

Efficacy of single-stage posterior surgery for HIV-positive patients with thoracolumbar tuberculosis 

Zhang Y，Zhao CS，Chen JM，Zhang Q.

AIDS Res Ther，2022，19(1)：53.

doi: 10.1186/s12981-022-00478-9.

PMID: 36419079

研究背景

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染机体后，主要破坏人体CD4+T淋巴细胞，导致人体细胞免疫功能缺陷，若未经治疗，HIV感染最终发展成为获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）。2020年全球报道AIDS患者已达3790万人，每年新增170万。中国疾病预防控制中心数据显示，截至2020年底，我国现有HIV/AIDS患者总计1053000例，2020年新增HIV感染者131671例，死亡病例351000例，AIDS现已成为中国乃至世界的重大公共卫生问题。

从HIV感染早期到AIDS期，结核感染都是最常见的并发症及死亡原因之一。我国结核病（tuberculosis，TB）疫情严重，但由于TB合并HIV感染症状往往不典型，以肺外结核多见，而肺外结核中最常见的是骨关节结核。脊柱结核又是其中最常见、最危险的一种，由其所致的病理性骨折会造成后凸畸形，骨折片突入椎管或者脓肿、肉芽肿等病灶压迫会造成瘫痪，这些都会给患者造成极大的痛苦，给家庭和社会带来巨大的负担。近年来，随着HIV感染和耐药菌株的不断增多，脊柱结核发病率亦逐年升高。目前，脊柱结核的治疗主要是在抗结核药物应用基础上行手术治疗。目前常用的手术方式包括前路、后路及前后路联合病灶清除植骨融合术，目前临床对手术方式的选择尚有争议。同时，由于HIV感染导致的免疫功能低下，会增加围手术期的风险，包括机会性感染和各种手术并发症（如手术部位感染、脓毒症等）风险明显增加，因此，手术治疗的风险评估和手术时机的选择非常重要，盲目手术将造成严重后果。

目前，国内外有关HIV阳性脊柱结核患者手术治疗的报道很少，我科采用一期后路手术治疗HIV阳性胸腰椎结核患者13例，临床疗效满意。

研究方法

1.研究对象

观察组：2015年10月至2019年10月在我科诊治的HIV阳性胸腰椎结核患者13例，其中男8例，女5例；年龄23～66岁，平均（44.1±12.9）岁；病程4～34个月，平均病程(14.3±8.4)个月。6例（46.2%）合并不同程度的肌力下降、感觉功能障碍等神经损害，ASIA分级：B 级1例，C 级2例，D级3例，E级7例。术前完善X线片、CT及MRI等影像学检查，表现为典型的椎体破坏或塌陷10例（76.9%），死骨形成11例（84.6%），椎管内硬膜外或椎旁脓肿形成6例（46.2%），椎间隙变窄9例（69.2%）；后凸畸形8例（61.5%），后凸Cobb角13°～45°，平均(24.5±7.9)°。

对照组：同时期的13例HIV阴性胸腰椎结核手术患者，其中男9例，女4例；年龄26～64岁，平均（42.5±12.6）岁；病程8～35个月，中位数13.0 (10.5，19.0)个月。5例（38.5%）合并不同程度的肌力下降、感觉功能障碍等神经损害，ASIA分级：B级1例，C级2例，D级2例，E级8例。术前影像学检查表现为典型的椎体破坏或塌陷9例（69.2%），死骨形成10例（76.9%），椎管内硬膜外或椎旁脓肿形成5例（38.5%），椎间隙变窄9例（69.2%）；后凸畸形7例（53.8%），后凸Cobb角15°～46°，平均(26.3±8.8)°。

纳入条件：①观察组按照《艾滋病诊疗指南》诊断标准确诊为HIV/AIDS，CD4+T淋巴细胞计数>50个/μl。②成年人胸腰椎结核。③临床MRI、CT与X线确诊为脊柱结核并经病理确诊。④本研究中所有患者均自愿签署知情同意书，加入这项科学研究；并签署一项知情同意书，进行外科手术治疗；并获得我院伦理委员会的批准。

排除条件：①病变>2个运动节段；②合并活动性急性粟粒性肺结核，中毒症状较重；③60岁以上合并心脑肺等严重疾病无法耐受手术者；④儿童及婴幼儿患者。

2.术前准备

观察组针对HIV感染选择高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）：两种核苷类逆转录酶抑制剂NRTI+1种非核苷（酸）类逆转录酶抑制剂NNRTI或+1种加强型PIs。根据感染科会诊情况，两组患者在手术前给予抗结核治疗。目前，国际防痨和肺部疾病联合会推荐的一线抗结核药物主要包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。

观察组4例营养不良患者通过给予营养支持治疗后血红蛋白分别为（90.8±2.8）g/L和（105.0±4.7）g/L，白蛋白分别为（31.7±2.6）g/L和（37.7±1.7）g/L，治疗后两项指标均明显升高，差异具有统计学意义（P=0.012，P=0.032）。

3.手术方法

两组患者均采取一期后路病灶清除、植骨融合、钉棒内固定术：全麻，取俯卧位。C臂透视定位，以病椎为中心后正中切口，显露病椎及上下各1～2个椎体的椎板、关节突关节、椎弓根及横突。病变较轻侧安装连接棒获得临时固定，预防减压过程中因为脊柱不稳引起脊髓损伤加重。咬除病变侧椎板、黄韧带、关节突关节、横突及椎弓根(尽可能保留韧带结构)。保护好脊髓及神经根，用刮匙刮除坏死的椎间盘、终板软骨、椎体内病灶、死骨，有椎旁脓肿形成的，注射器抽吸脓液，小刮匙刮除脓腔壁，清除干酪样坏死及结核性肉芽组织。待病灶清除干净、椎管减压彻底后，用生理盐水经脉冲枪冲洗。处理病椎上下骨面直至创面渗血，测量骨缺损高度，取合适钛网或融合器，将术中切除的椎板或肋骨填塞，将钛网或融合器植入椎体间。双侧通过交替换棒给予矫形固定。探查脊髓及神经根，确认没有挤压及过度牵拉。透视确定后凸畸形矫正、植骨及内固定位置满意，用生理盐水反复冲洗。然后在椎板缺如区域植入自体或异体骨。冲洗枪再次反复冲洗，检查无活动性出血后，常规放置1枚引流管，逐层缝合切口。术中所取病灶组织送病理检查（图 1, 2）。

4.评估指标

观察记录两组患者血红蛋白、白蛋白、手术部位、手术时间、术中出血量等情况，观察组患者记录CD4+T淋巴细胞计数。记录两组术后并发症（骨科并发症、HIV及结核相关并发症）、死亡等情况，将上述观察指标在两组间进行统计分析。

随访内容包括血液指标（如血常规、肝肾功能，ESR、CRP，同时对观察组检测病毒载量及CD4+T淋巴细胞计数）；影像学检查观察植骨愈合情况及结核转归；胸腰背痛缓解程度使用VAS评分评价、合并脊髓神经功能损伤者进行ASIA评分；合并后凸畸形者测量后凸Cobb角，计算后凸角矫正率和丢失度数[使用矫正率及矫正后丢失角度评价：矫正率=(术前后凸角-术后后凸角)/术前后凸角×100%：矫正丢失角度=末次随访时后凸角-术后后凸角]。

5.统计分析

采用SPSS软件进行数据处理。呈正态分布的计量资料采用“均数±标准差(x±s)”描述，具备方差齐性时组间比较采用独立样本 t 检验，方差不齐时采用校正 t 检验。呈偏态分布的计量资料用“M（P25，P75）”表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。脊髓神经功能恢复采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

研究结果

1.术后一般情况

观察组与对照组在血红蛋白、白蛋白、手术部位、手术时间和出血量方面差异无统计学意义(P值均>0.05，表1)。

两组患者无脊髓、大血管及重要脏器损伤，无死亡发生。观察组中，7例患者术后出现并发症，其中1例患者由于硬脊膜广泛粘连，术中清除病灶时硬脊膜撕裂，术后出现脑脊液漏，嘱卧床制动、引流至清亮且<100ml时拔除引流管、加压包扎后愈合。1例患者术后出现神经根刺激症状，表现为下肢疼痛，给予止疼、营养神经等治疗后缓解，无后遗症。4例患者因营养不良伤口延迟愈合，其余患者切口均I期愈合，没有发生慢性窦道形成、脑脊髓膜感染等并发症。1例机会性感染出现在CD4+T淋巴细胞计数<150个/μl的患者，为空腔白色念珠菌感染，经治疗后痊愈。对照组中，2例患者术后出现并发症，其中1例出现神经根刺激症状，1例伤口延迟愈合，均没有发生慢性窦道形成、脑脊髓膜感染等并发症。

观察组与对照组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P=0.097，表1)。但是，观察组术后出现并发症患者的CD4+T淋巴细胞计数、血红蛋白及白蛋白与未出现并发症患者比较，差异有统计学(P<0.05，表2)。

2.临床疗效评价

观察组随访时间18～42个月，平均(26.5.0±6.8)个月，植骨融合时间6～9个月，中位数8.0(6.5，8.5)个月。对照组随访时间15～39个月，平均(27.9.0±6.8)个月，植骨融合时间6～8个月，中位数7.0 (6.0，8.0)个月。两组均未见内固定松动、断裂。两组随访时间和植骨融合时间差异无统计学意义(P =0.608， P =0.199)。

观察组术后6例患者的神经功能均有不同程度的恢复，ASIA分级改善1～2个等级（表 3）。患者胸腰背痛症状均明显改善，VAS评分由术前平均(7.0±1.1)分降至术后平均(1.5±0.8)分，末次随访中位数1.0 (0.0, 1.5)分（表 4）。对照组术后5例患者的神经功能均有不同程度的恢复，ASIA分级改善1～2个等级（表 3）。患者胸腰背痛症状均明显改善，VAS评分由术前平均(6.8±0.9)分降至术后平均(1.5±1.1)分，末次随访1.0 (1.0，2.0)分（表 4）。两组AISA分级和VAS评分差异无统计学意义(P=1.00，P =0.355)。

观察组术前合并后凸畸形患者8例，后凸Cobb角由术前平均(24.5±7.9)°矫正为术后平均(5.2±2.5)°，末次随访时后凸Cobb角平均(7.4±3.3)°，较术后丢失角度平均(2.2±1.4)°，终末矫正率平均(71.2±8.9)%，后凸畸形矫正满意。对照组术前合并后凸畸形患者7例，后凸Cobb角由术前平均(26.3±8.8)°矫正为术后平均(5.6±2.7)°，末次随访时后凸Cobb角平均(7.9±2.9)°，较术后丢失角度平均(2.2±1.3)°，终末矫正率平均(68.1±11.1)%，后凸畸形矫正满意。两组后凸Cobb角终末矫正率、丢失角度差异无统计学意义(P=0.445，P=1.000，表 4)。

观察组ESR由术前中位数36.0 (22.5, 44.5)mm/1h降至术后(18.5±9.4) mm/1h，末次随访时ESR为平均(8.6±2.8)mm/1h；CRP由术前平均(28.9±9.9)mg/L降至术后(9.4±3.9)mg/L，末次随访时CRP为平均(3.5±1.7)mg/L。对照组ESR由术前中位数44.0 (30, 45)mm/1h降至术后(20.4±6.1) mm/1h，末次随访时ESR中位数8.0 (5.0, 11.0)mm/1h；CRP由术前平均(25.6±10.9)mg/L降至术后中位数11.0 (8.3, 12.6) mg/L，末次随访时CRP为平均(3.9±1.8)mg/L。两组ESR和CRP差异无统计学意义(P =0.600, P=0.575，表 4)。

研究结论

HIV合并外科疾病的手术难问题是社会长期关注的问题，其原因是人们对HIV心存恐惧，担心患者手术风险，担心在手术过程中医护人员发生职业暴露，种种原因导致HIV合并外科疾病没有得到及时救治。通过我们的临床实践，我们认为通过全面的术前评估、围手术期规范化抗病毒及抗结核药物治疗、术后积极预防并发症，HIV阳性胸腰椎结核患者行一期后路手术治疗可获得满意的临床疗效。

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编辑：王   然

审校：郭   萌

发布日期：2022-12-13

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