朱云霞教授：妊娠合并重症肝病

妊娠期间的肝脏疾病一直是导致孕产妇死亡的独立影响因素，也是产科领域早期容易忽略的疾病之一。跨学科的疾病组合，对妇产科医生和肝病科医生来说都是一个挑战。在“重肝在线”上，首都医科大学附属北京佑安医院朱云霞教授就妊娠合并重症肝病进行学术分享，肝胆相照平台特将精彩内容进行提炼，以飨读者。

一、妊娠期肝病的病因与分类

妊娠期合并肝病，病因较复杂，多与妊娠同时发生，常见的有病毒性肝炎、药物性肝炎、胆囊炎、胆石症等妊娠非特异肝脏疾病。还有一些是妊娠期特异性肝病，可分为两种，一是特发性肝病，如妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝；二是妊娠并发症引起的肝损害，如妊娠剧吐、妊娠期高血压综合征和HELLP综合征等。

二、正常妊娠时肝脏的生理变化

妊娠时体内雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%-70%，心输出量增加30%-50%。妊娠期肝脏血流量占心输出量的28%，低于非妊娠期的35%，此与部分血流向胎盘有关。因此，妊娠期虽总血容量上升，但肝血流量仍保持不变，甚至由于分流相对减少，处于相对缺血状态。正常妊娠时碱性磷酸酶、甲胎蛋白、纤维蛋白原、血浆铜蓝蛋白可能会有不同程度地升高，但是转氨酶、总胆红素应该没有变化。

三、妊娠期肝病加重对母儿的影响

妊娠时会出现新陈代谢旺盛、雌激素增多、营养消耗较多等情况。肝脏负担着孕妇的代谢、解毒功能。当肝功能异常时，肝脏产生的凝血因子减少，孕产妇出血风险增加。同时，由于妊娠期易于产生非特异性超敏反应，重度或急性重型肝炎的发生概率相应增加。各种不同类型的妊娠期相关肝病的特点、治疗及预后如表1所示。虽然不同肝病有对应的典型妊娠发病时期，但也存在提前或延后的情况。

表1 妊娠期相关肝病

妊娠期特异性肝病主要有四种，分别是妊娠剧吐（HG）、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）、HELLP综合征及妊娠急性脂肪肝（AFLP）。

HG的发生率在0.3%-2%之间，50%~60%的患者可见肝脏受累，转氨酶升高不常见，临床表现为过度恶心、呕吐、体重减轻和脱水。在体重丢失过多时应及时补液及补充电解质。

ICP的发病率在0.4%-10%，是指肝内胆汁流动障碍，导致滞留于肝脏，并溢入到血液中，是妊娠特有的最常见的肝病。ICP时转氨酶可升高至2-30倍的正常上限值，且会出现胆汁酸升高。

HELLP综合征是妊娠高血压疾病的一部分，发生率为0.2%~0.6%，在子痫前期/子痫患者中的发生率为10%~20%，转氨酶可升高至大于500 U/L。

AFLP较为罕见，但却是一种潜在的致死性急症。该病死产率高，母体死亡率约为12%。HELLP综合征和AFLP较难鉴别，具体如表2所示。

无论是HELLP综合征或AFLP，在妊娠晚期时，均应考虑及时终止妊娠。

表2 HELLP综合征与AFLP的鉴别诊断

四、妊娠合并重症肝病的产科处理

当患者出现肝功能异常时，首先应考虑患者是否需要提前终止妊娠。有些患者可以通过积极治疗使病情好转，也有部分患者会出现病情反复。

总体来说，在孕早期时，应积极治疗，病情平稳后，行人工流产术终止妊娠。

在孕中期时应评估妊娠孕周、分娩创伤与出血对肝脏负担及病情的影响，建议先积极治疗，病情稳定后，选择恰当的时机终止妊娠。终止妊娠的方式，根据孕周尽量选择对孕妇损伤小、病情影响小的方式。

在孕晚期时，应评估妊娠孕周、分娩创伤与出血对肝脏负担及病情的影响，建议先积极治疗，病情稳定后，选择恰当的时机终止妊娠。

终止妊娠的时机：积极支持治疗后，即考虑终止妊娠，一般不超过48小时，终止妊娠的方式，多选择剖宫产手术。

术前评估应做好以下四点内容：一是早期识别和及时转运；二是要把握终止妊娠时机；三是要选择合适的终止妊娠的方式；四是要做好术前准备，如积极纠正凝血，多学科会诊等。

总之，在妊娠合并重症肝病时，首先应对病情进行快速的判断，随后应立即启动抢救流程并立即向患者及家属交代病情，做好胎儿监测、孕妇监测并积极治疗。必要时可以进行人工肝甚至肝移植治疗。

专家简介

朱云霞 主任医师

首都医科大学附属北京佑安医院产科主任，国家级公共营养师，从事传染病妇产科二十余年，擅长妊娠合并各种肝病、梅毒、艾滋病等各类传染性疾病的诊治及疑难危重症的抢救治疗，尤其孕前产前咨询、艾梅乙母婴阻断策略、孕期营养体重管理、产后盆底康复、母乳喂养、高危妊娠及母胎医学等相关问题

中国性病艾滋病关怀与治疗工作委员会委员

中国人体健康科技促进会心脑血管危重症产科专业委员会委员

世界中联优生优育专业委员会常务理事

北京医学会计划生育学分会青年委员会委员

中华医学会和北京医学会医疗事故鉴定委员会专家委员

北京市消除艾梅乙母婴传播专家组成员

国家孕婴网专家委员

万方医学网《临床诊疗知识库》妇产科分库专家委员会委员

《传染病信息》杂志审稿专家

获得北京市科技进步奖二等奖，参加国家“十一五”“十三五”重大专项、首都临床特色应用研究、吴阶平基金、白求恩基金等多项临床课题研究，并负责多项有关乙肝母婴阻断课题研究，主编及参编4本著作，发表SCI论文10余篇，论文30余篇

整理/肝胆相照平台  审阅/朱云霞教授

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