问诊分析（2022.12.12）：这位美藉华人的母亲肺癌在医生与自己的纠结中发现7年，延误了至少3年！

前言：肺癌的早诊早治非常重要，当然磨玻璃结节是个例外，能谨慎随访。可这里有个前提，医生的诊断是准确的，风险是可控的、随访是按时的。今天分享的这个病例是一位在美国的华人给她母亲问诊的。是非常典型的恶性影像表现，但从2016年就发现了，到2019年已经很典型了，但却到了今年仍在纠结到底是不是肺癌，要不要手术。因为自己的纠结，更因为医生的误诊或不确定的意见表达。后者是最关键的，如果专业的医生给病人模棱两可的意见，则结友们肯定容易心存侥幸，希望自己的运气是好的，检出的病灶是良性的，从而延误诊断和治疗。不要迷信国外，也不要迷信大医院、老专家，看病真的有很多运气的成分在里面。

基本信息： 

女 65岁 

主诉：

体检发现肺结节7年。

现病史：

7年前（2015年1月）体检行胸部CT检查发现右肺上叶后段、双肺下叶胸膜下见散在磨玻璃样小结节灶，边界较清楚，最大者长径约7.5mm。无不适症状，未行治疗。2019曾予以中药治疗。2020年11月复查回示左肺背段见不规则混合磨玻璃影， 约2.0cmx1.3cm ，双肺另现多发磨玻结节，大者位于右肺上叶，边界清晰，约1.3cmx1.1cm。2021年11月复查回示右肺上叶后段见磨玻璃结节，大小约为12x10mm ，左肺上叶尖后段见部分实性结节，实性占比的为47％，大小的为4X3mm， 左肺下叶背段 见实性结节，大小约为23X17mm，左肺下叶背段 见磨玻璃结节，大小约为6X5mm 左肺下叶背段见一结节，大小约为5x4mm。2022年11月复查回示左肺下叶见实性结节大小约为26mm×13mm×17mm。右肺上叶见磨玻璃结节，大小约15mm×12mm×16mm。双肺另见多发磨玻璃及实性结节，部分较（2021.11.2）略增大。

疾病描述：

叶主任您好，我妈妈和我都非常信任您的医术精湛、经验丰富！感谢您的诊断！再次感谢！我这有13小时时差，如果您需要动态码看片子，能否拨打我妈妈手机以获得看片动态码？非常感谢！感谢！

希望获得的帮助：

1、请叶主任判断良、恶性。2、下一步建议。还有一些具体问题。主要是以上两个大方向。

影像展示与分析：

按惯例，我们先来看最近的片子：

下面是病例1：也是主病灶情况：

病灶出现，毛刺细长（紫色箭头），密度不均，此层像慢性炎。

病灶中有实性成分，磨玻璃轮廓较清，毛刺细长（紫色箭头），有血管走向病灶（桔色箭头）

病灶基本呈实性密度（粉色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头），毛刺细长缺乏收缩力（紫色箭头），胸膜略有牵拉（蓝色箭头）。病灶表面不平，整体显得杂乱。

病灶血管进入（桔色箭头），有少许磨玻璃成分（绿色箭头），部分区域显示了短细毛刺征（紫色箭头），胸膜有牵拉（蓝色箭头），实性成分明显（粉色箭头），表面不平。

病灶周围有多支血管进入，实性成分明显。

血管征、胸膜牵拉（蓝色箭头，此层见牵拉力较强），病灶基本实性。

上图层面不是太密实，但局部边缘毛刺显得也是有点明显的。

病灶边缘少许磨玻璃成分，有细毛刺，有血管征，整体轮廓清。

明显的胸膜牵拉（蓝色箭头），表面有分叶状，内部密度不是太密实。

血管进入，短毛刺征，胸膜牵拉。

分叶明显（砖色箭头），胸膜牵拉（蓝色箭头）。血管进入明显。

较为边缘区，病灶显得有些散一些。

上图已经是病灶快要不见了的层面，少许偏实性的斑点状影像。

冠状位见病灶实性，毛刺明显，并有收缩力（锐利，紫色箭头）；胸膜牵拉（蓝色箭头）。

病灶边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头）；毛刺明显（紫色箭头）；实性成分明显（粉色箭头）；叶间裂有牵拉（蓝色箭头）。

矢状位见病灶呈混合磨玻璃密度，大部分是实性成分（粉色箭头）；毛刺锐利（紫色箭头）。

以下是两肺还有许多其他病灶：

病灶2：左下叶微小磨玻璃结节，轮廓清，磨玻璃密度，有微血管进入。考虑恶性范畴的结节。

病灶2：磨玻璃密度，微血管进入，考虑AAH可能性大；

病灶3：左下叶磨玻璃结节，有血管贴边走行，考虑AAH可能性较大。

病灶4：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶5：左上叶舌段磨玻璃结节，有血管贴边。考虑AAH可能性大。

病灶6：右下叶轮廓清楚的微小磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大。

病灶7：左下叶胸膜下轮廓清楚的磨玻璃结节，密度较低，似见血管穿行，考虑AIS可能性较大。

病灶8：右下叶微小磨玻璃结节，小但有明显血管进入，考虑恶性范畴的，AAH或AIS可能性大些。

病灶9：右下叶微小磨玻璃结节，淡，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶10：右下叶背段微小淡磨玻璃结了，考虑肺泡上皮增生或AAH可能。

病灶11：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓清，密度略显高，考虑AAH或AIS可能性大。

病灶1：左下叶主病灶；

病灶12：右肺微小磨玻璃结节，有血管贴边走行，考虑AAH或AIS可能性大。

右侧也有个相对主要的病灶13：

病灶出现，密度低，但血管征明显。

密度低，但轮廓清，血管进入明显，瘤肺边界清楚。

灶内似见小空泡征（黄色箭头）；血管进入（桔色箭头）；轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头）。

密度不均。

病灶内部有点状偏高密度，血管贴边明显。

似见微强毛刺征（紫色箭头），灶内有偏实性成分（粉色箭头）；瘤肺边界清楚（红色箭头）。

细桔色箭头示邻近血管有明显的微小血管发出进入病灶。

血管征明显，瘤肺边界清楚。

血管进入多处可见。

血管穿行。

密度低但轮廓较清。

边缘区密度低。

影像初判断：

主病灶是非常典型的恶性影像表现，呈混合磨玻璃基本倾向实性，边缘少许磨玻璃成分，有明显多支血管进入，表面不平，短细毛刺征，胸膜牵拉明显，叶间胸膜牵拉也有，有收缩力。右上次病灶密度较低，但血管进入与穿行均较明显，考虑微浸润性腺癌可能性较大，但因密度低，也可能会是原位癌的。其他两肺结节（病灶2-病灶12）多为肿瘤范畴，但均小而且近期风险低，病理上应该是以AAH或AIS为多，应该没有明显呈微浸润性腺癌或浸润性腺癌表现的。

病灶前后对比情况：

如果仍有同道或结友认为左下主病灶不能除外炎性病灶，或下不了诊断肺癌的决心，我们再来看其前后变化的情况：

先看结友提供给我最早的有影像的是2018年的：

上图是2028年时其他病灶。

上图是病灶13在2018年时的样子。

上述几幅图是病灶1（主病灶）在2018年初时的样子，可见当时已经是混合磨玻璃密度，只是磨玻璃部分密度低，实性成分较散在，也有血管进入，表面也不平整。如果当时认为影像还不典型，那么下面2019年的就非常典型恶性的了：

上面两图是2019年时其他病灶的样子。

上图是右侧主要病灶，即现在病灶13的样子，明显轮廓较清，表面有分叶，有微血管进入，也已经可考虑恶性的了，只是密度过淡，风险不高而已。

上面两图是左下主病灶，即现在的病灶1，已经是非常典型的恶性影像表现的混合磨玻璃结节，表面毛刺征明显，灶内实性成分，并有血管征，胸膜也略有牵拉。这个时候其实完全可以肯定告诉患者是肺癌，应该建议手术切除治疗，当时的密度与大小来讲，肺段切除或楔形切除都可以，而且存在转移的概率非常低，因为肯定小于2厘米，而且实性成分占比不会超过25%。

到了2021年，病灶明显再进展：

以上图像是其他病灶。

上图是右上病灶13，它虽然也是恶性，也有血管征，但明显不同于左下主病灶的生物学行为，它几乎没有显著进展，密度也还低的。

上述图像是主病灶的情况，较2019年时明显进展，密度显著增加，磨玻璃成分几乎不见，仅留边缘区少许，血管更粗，胸膜牵拉更明显，表现更不平。表现出明显的收缩力与肿瘤成分的增密进展。

如果我们把主病灶从2018年到2022年的放在一起对比，则如下所示：

这样持续进展并表现为诸多恶性影像特征的左肺结节，难道还有人会认为是炎性的吗？我想即使不是医生，只要多看我的科普与病例分析文章，结友自己都可诊断了。若有医生同道仍认为有炎症可能性，并建议随访，那真的是无语了呀！

我的初回复：

因为结友最初给的影像只有2022年的，我当时是这样回复的：最近的能看到，但2021年的看不到图像。2016年和2019年的你可发邮箱。届时看看告诉你。但从影像判断来说，看最近的已经非常明确的了。左下浸润性腺癌，右上叶微浸润性腺癌可能性大，其余两肺多发磨玻璃结节，均考虑肿瘤范畴，但以不典型增生或原位癌可能性为大。如果你觉得可以，待我看到你2016与2019年的后，可在公众号详细解析。我觉得还是要尽快安排手术，至少左下的病灶要切除，背段切除或大楔形切除加淋巴结采样都可以。因两肺结节众多，不必强求左下叶切除加清扫，因为反正不能解决所有问题。去除风险大的为要旨。

后续交流：

我：为什么没有早点手术？其实2019年已经非常典型了。是医生不确定，还是你们自己不同意？

患：胸外科医生19说建议手术，就给的那个3孔方案说20%肺会切掉。我妈妈感觉手术会丧失运动能力，她身体对气短等又很敏感，医生说建议做个petct观察一下不着急。我妈就回国了，国内医生说有钙化，又这么多年，可以观察，这是2021年6月和11年月那个某医院胸外的老主任这样说的。我妈并且觉得她身体很多脂肪瘤，从小就易长这些东西的体质，感觉攻击了这个母的大的，其他的肺结节就会长得快。感觉切了会长。医生19年是说大概率不是良性，也有小概率良性，以前纽大说可能有瘢痕，她觉得有可能，并且很多年变化很慢，或19年之前变化不明显。我就依我妈，感觉这个能恰到时间做手术最好，可以多几年不受影响的身体。您感觉现在不到3cm, 能切下，是不是时间点晚一点，不过也刚好呢？还是有什么特征让您觉得风险过高？谢谢！她也看到很多文章说切得过早过多，可以观察，她15年某医院大夫就说切，我们就尽可能保守一些。并且2020回国开始吃一年中药，2021的变化不是那么大。这次某医院沈大夫复查说要切了。我们就想看看您也这么判断就可以下决心。

感悟：

1、我其实在病例分析与科普中是反对肺结节过于积极干预切除的，但那是有前提的：一是磨玻璃密度；二是能按时随访对比。当然若是非磨玻璃结节，则恶性特征还不明显，相对风险还不高，谨慎随访或间隔一段时间后靶扫描等再细判。绝不是不管不顾观察再观察，过度的随访，特别是含实性成分又典型恶性影像表现的不及时手术有导致转移扩散的风险，从早期随访到晚期失去根治切除的机会，那是悲剧性的。

2、肺结节的影像判断最难的是“从磨玻璃密度发展到实性密度过程中，即将全实性，而又还不是太密实”这个时间段内的影像，许多医生在炎性抑或肿瘤性之间还很确实，不敢下结论，从而可能导致延误。但这个下不了决定在我看来，只在首次发现是这个阶段的，如果之前有过随访，那么找出之前的片子，结合病灶还是混合磨玻璃密度的磨玻璃成分较多时的影像或更早实性成分占比更少时的影像，则判断是一目了然的。这样的例子在近期我的公众号文章中已经有多例。什么时候其实可以总结成课件PPT在医学界内部交流分享。

3、去除主病灶，会带动次病灶的发展。这样的观点肯定不科学。从此例的前后发展情况来讲，根本不考虑是肿瘤伴转移，而是多原发的。而且次病灶均相对稳定，4年来几乎没有进展，但主病灶不断进展，说明病理亚型或生物学行为是不一样。

4、多发结节的处理，此例两肺多达13处病灶，大部分为AAH或AIS范畴，进展风险低。处理时关注干预解决主病灶就能得到很好的控制，去除近年风险。但惋惜的是：其实我无法确定目前的左下主病灶肯定不存在转移。如果真有微转移或术后提示有淋巴结转移，则预后明显会差一些。真如此，病情的耽误是非常可惜的。如果事实上仍没有转移，那么还是运气好了一些。

5、手术方式的考虑上来说：

（1）如果考虑主病灶，则可先楔形切除，送快速切片，确实浸润性腺癌后再行左下叶切除加淋巴结清扫：这样做的好处是针对主病灶来说，是根治性切除，而且同时解决了目前左下叶内存在的其他病灶；坏处是两肺仍有诸多病灶，仍有进展风险，如果以后还要切肺组织，则带来肺功能可能难以耐受的风险。

（2）左下叶背段切除加淋巴结清扫：这样做的好处是妥协性手术，保留了更多肺组织，并能取到段支气管根部的淋巴结，从而较为准确判断分期；坏处是下叶其他病灶仍在，而且与楔形切除相比，切除的范围较多，手术相对楔切来说复杂一点。

（3）左下叶楔形切除加纵隔淋巴结采样：这样做的好处是肺组织损失最少，实际上没有转移的情况下，效果与肺段切除没有什么区别，以后其他病灶进展仍可再次手术切除；坏处是无法取到第11-13组淋巴结，不能准确评估分期。当然真若纵隔淋巴结已经转移，或血行微转移，那切多少都是一样的。都会复发或转移，并需要后续辅助治疗。个人觉得，鉴于两肺多发结节，分散存在，主病灶仍不是特别致密，进展总体来讲仍不算快，大概实性成分存在高危亚型的可能性相对较低，倾向局部楔形切除加肺门与纵隔淋巴结采样。如果术后存在淋巴结转移，反正不是早期，术后需要辅助治疗；如果淋巴结阴性，则按早期肺癌随访，关注其他病灶的发展情况；如果淋巴结阴性，而存在高危亚型或高危因素，则考虑MRD检测，以决定是否术后辅助治疗。意见供大家参考！

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