病例分享丨肠梗阻致全身麻醉诱导期反流误吸
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PART 01
病例汇报
01、病史介绍
患者为男性，30岁，体重96kg，无明显诱因下脐周痛5h。
现病史：患者于5h前出现脐周腹痛，表现为持续性，阵发性加剧，无向腰背下腹及会阴部放射，无发热，无恶心，无呕吐，无腹胀，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿。
既往史：9年前曾因腹壁刀刺伤行清创缝合术，日常饮⻝无异常。
体格检查： 腹部平，腹部肚脐右侧可⻅8cm左右手术瘢痕，未⻅胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹压痛，无反跳痛，⻨氏点压痛明显。余腹无明显压痛及反跳痛，未扪及包块，初诊为“腹痛待查：急性阑尾炎?”。
B超提示： 阑尾区条形低回声区，考虑肿大阑尾；
腹部立卧位片 提示： 中腹部可⻅一小气液平面，腹部未⻅扩张肠管，双隔下未⻅游离气体，腹部泌尿系未⻅明确不透X线结石影。
拟急诊行腹腔镜探查，阑尾切除术。
02、麻醉准备
①患者精神状态欠佳，体型健硕，头颈活动无异常，张口度＞4cm，甲颏距离＞6.5cm，Mallampati气道分级II级。
②自诉凌晨1点左右曾进⻝一碗炒饭，之后出现腹痛，入院前6h左右有饮水（约
150mL），后再未进⻝水。
③追问9年前腹壁刀刺伤清创缝合术的经过，患者本人强调“肠、肝、脾等内脏均无受伤，只是腹壁上被刀子捅了一个口子，手术缝合”。
④床旁评估患者心肺功能无明显异常。
⑤结合外科情况，麻醉前访视结论：手术指征明确，无明显麻醉禁忌，首选麻醉方式：气管插管全身麻醉。
03、麻醉过程
04、术后思考
急性肠梗阻和急性阑尾炎均为十分常⻅的急腹症，需紧急手术治疗，且都可以在全身麻醉下接受腹腔镜手术。但急性肠梗阻麻醉过程中特别是诱导期更容易发生反流甚至误吸，因此麻醉过程中需要始终把预防反流误吸作为重点。
此患者术前无显著征象支持肠梗阻的诊断，患者口述的既往外伤史否认脏器损伤，导致对肠梗阻的病因诊断缺少有力支持而没有引起足够的重视，虽进行影像学检查，但结果依然未能明确提示肠梗阻。
PART 02
反流误吸
01、反流误吸
1.据文献报道，麻醉下返流的发生率为4％～26.3％，其中有62％～76％出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70％。择期手术胃内容物反流率为10％，而急诊手术可达25％以上。
2.麻醉中预防饱胃急症手术患者呕吐或反流非常重要，应给予足够的重视。具体采用何种处理方式取决于当时的能够采取的条件、麻醉医师的技能水平及操作习惯。胃内容物反流误吸关键是在于预防。反流误吸发生后正确及时的处理可以改善患者的预后。
3.反流：指由于贲⻔松弛或胃内压力过高等原因，胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉部反射迟钝或消失，胃内容物进入气道，造成气道阻塞或吸入性肺炎。
4.反流误吸：麻醉工作中遇到的较为严重的合并症，除误吸物导致的气道梗阻外，酸性胃液(尤其是pH＜2.5)可致气道粘膜及肺组织化学性损伤，破坏正常的呼吸膜结构，引起不同程度的支气管痉挛、肺不张及吸入性肺炎，甚至导致呼吸衰竭。严重误吸死亡率极高，可达70%。
5.麻醉下的返流较呕吐更常⻅，因为是一种“无声”的动作，不易被发现，更容易发生误吸，其最常⻅于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。
02、反流误吸的原因
麻醉前误吸：在一些严重外伤、复合伤、急腹症及心脑血管意外等急诊病例中，病变的突发性和饱胃常是发生反流和导致误吸的主要原因。由于急性失血、低血压、休克及颅内压增高等原因，患者往往神志不清，误吸物多为⻝物残渣，不易清除。一些病例误吸发生在急救途中，或术前未经妥善处理在麻醉诱导前发生误吸。
诱导时误吸：急症及选择性手术患者均可发生误吸，与患者的病情特点及麻醉医生的操作水平、诱导时胃内压高低密切相关，其主要因素有：
①急症饱胃、上消化道出血；
②直接导致胃排空时间延缓的原因，如幽⻔梗阻、晚期胃癌；间接原因如有妊娠、肠梗阻、腹腔巨大肿瘤、大量腹水等导致的腹内压升高；
③面罩加压通气可能导致胃膨胀；
④麻醉药的剂量及给药的顺序或速度掌握不妥导致诱导欠平稳，出现刺激性呛咳；
⑤去极化肌松剂及某些麻醉药本身可导致全身肌肉抽搐，也可致胃内压升高；
⑥浅麻醉下喉镜操作引起喉反射；
⑦肥胖、膈疝 、颅高压等；
术中反流误吸：多⻅于气道未控制的静脉麻醉、椎管内麻醉及其他非全麻患者,究其原因主要有：
①麻醉平面过高(高于T4平面)，⻝管下段括约肌松弛;
②低血压、心动过缓，收缩压＜82mmHg、舒张压＜45mmHg、心率＜60/min 时，恶心呕吐发生率高2～3倍；
③术中操作刺激，常⻅于上腹部及胃肠道手术而麻醉平面欠佳者；
④小儿⻝管括约肌发育不良易致反流，剖宫产患者常因血中孕酮水平高发生呕吐；
术后呕吐误吸(PONV）：全麻术后呕吐的发生率高于椎管内麻醉，绝大多数是麻醉性镇痡药的残余作用所致，咽喉部的刺激也是另一主要原因。其次与术后过早进⻝、辅助用药及个体敏感度有关。临床上有镇痛泵引起的恶心呕吐的报道，但是由于配方的不断改进，误吸病例逐渐减少。
03、误吸后肺损伤机制
因误吸物的性质和容量不同,所引起的肺组织损害和临床表現有很大差异。高酸性(pH<2.5）的胃液及⻝物碎块较低酸性(pH≥2.5）物质引致的损害更重。
04、误吸后的临床表现
①急性呼吸道梗阻，呼吸困难，呼气较吸明显，迅速出现蜜息，星现缺氧紫绀，同时血压骤升、脉搏细速；
②Medelson综合征，在误吸后2~4h出现"哮喘样综合征”，表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难、在受累的肺野可听到哮鸣音或啰音，严重者皮肤、黏膜发绀，血压下降，甚至发生心搏骤停；
③吸入性肺不张，因吸人物堵塞及支气管分泌物增多，导致支气管阻塞,远端肺泡气被吸收后出现肺不张；
④气道梗阻和肺不张导致吸入性肺炎，甚至发展为肺脓肿；
PART、03
反流误吸的预防与急救
01、反流误吸的预防
麻醉前准备：
①放置胃管：诱导前留置硬质粗胃管，尽可能吸出胃内容物；意识清醒患者病情许可情况下可以诱发患者呕吐。
②术前用药：术前给予甲氧氯普胺和H2受体拮抗药，以减少胃液分泌量和提高胃液的pH。
③急症患者施行全麻时可注射抗胆碱药物以减少消化液的分泌，如用东蓑若碱，其心血管副反应较少。此外，还可用药物来提高胃液的ph值(如术前口服枸椽酸钠)，减少胃酸抑制剂(H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂)等。
麻醉处理：
①局麻或神经阻滞麻醉：尽可能使患者处于一个完善的镇痛状态，保持其清醒，吞咽和咳嗽发射的存在。此类患者不用或少用镇静镇痛药。
②快速诱导气管内插管麻醉：
a.体位选择：无呕吐患者选用头高位30°~40°,己有过呕吐者取头低位或平卧位。
b.诱导药物的选择：
镇静药选择作用迅速的药物（如硫喷妥钠、咪达唑仑、异丙酚、芬太尼）；
肌松药选用非去极化肌松药。琥珀胆碱不可以单独使用（需用时必须先注射少量非去极化肌松药；以免肌颤引起胃内压增高，促使呕吐和反流）。
c.诱导方法：
准备吸引器和粗吸引管待用；
镇静药缓慢注射，待患者意识消失，呼吸减弱时，可由助手用拇指和示指下压环状软⻣（Sellick法）；轻轻加压给氧辅助呼吸，避免快速大量空气进入胃内，造成胃内容物反流。
肌松药注入后，迅速暴露声⻔，插管后并将导管套囊迅速充气，力求做到诱导平稳，插管迅速。
d.麻醉维持：
麻醉深度要适宜，防止过浅，引起患者胃内容物反流。
术中要注意液体摄入量的管理,避免由于容量不足，而引起血压的骤然降低，诱发患者恶心呕吐。
③清醒气管内插管麻醉：表面麻醉下清醒气管插管是急诊饱胃患者避免误吸最安全的方法，其成功的关键是完善的咽喉部表面麻醉和适度的镇静。
④气管导管的拔除：饱胃患者，即使进行充分的术前准备和较⻓的手术时间，术中胃内容物也不会排空，术终时仍系饱胃，加上术中胃肠胀气等原因，更易发生呕吐。所以全麻的饱胃患者须待完全清醒后拔除气管导管，颅脑外伤深昏迷或咽喉、口腔内手术可行气管切开；对术毕未醒，潮气量低于300mL者，可静注拮抗药催醒。
02、反流误吸的急救
呕吐反流误吸与围术期麻醉处理不当有关，麻醉医生应有较强的防范意识，才能及时发现并采取有效措施，以减轻和防止肺组织的损害及其它严重的并发症。采取的具体措施有：
1.建立人工气道：一旦发现病人发生误吸后，应立即将病人的头偏向一侧，并置于头低位，充分吸尽口、咽腔的胃内容物。若病人牙关紧闭，发绀明显，提示严重缺氧，应立即行环甲膜穿刺或紧急气管切开，排除异物，并人工通气给氧。通气模式首选呼气末正压通气(PEEP)5—8cmH2O，持续呼吸道正压(CPAP)也有一定疗效，以恢复肺容量和肺内分流接近生理水平。
2.肺泡灌洗：气管插管完成后应立即行气管内吸引和肺泡灌洗。灌洗液可用生理盐水或加用抗菌素的生理盐水，每次5~10mL，反复冲洗，直至吸出液为清亮为止。重症患者提倡进行双腔气管导管插管下的大容量肺泡灌洗。对阻塞严重的患者及时使用纤维支气管镜从支气管内夹取大的异物，以改善气道阻塞的症状。
3.糖皮质激素及抗生素：激素可以减少多形核白细胞(PMN)聚集，抑制巨噬细胞产生肿瘤坏死因子(TNF)，抑制白细胞的反应和细胞因子的产生，抑制补体活性。误吸后肺的防御机制受损。误吸的内容物本身含有细菌，肺部感染的发生率为20％～25％，用足量抗生素抗感染治疗。
4.支气管和肺动脉扩张剂: 吸入性肺损伤后支气管痉挛、肺顺应性下降、气道压增加。吸入支气管扩张剂可以扩张支气管，改善V／Q比值。一氧化氮(NO)由于吸入后可快速与血红蛋白结合，有选择性扩张肺血管作用，使肺血管阻力显著下降，降低肺内分流率，NO还可抑制血小板聚集和粘附。
5.利尿剂: 利尿剂在吸入性肺炎的患者使用的意义在于可以提高血管胶体渗透压，从而减轻肺泡内渗出，提高氧合，减轻低氧血症。
6.人工合成的肺表面活性物质：吸人性肺损伤的高死亡率部分因为II型肺泡上皮细胞的损伤，肺表面活性物质（PS）减少而致肺不张。给予外源性PS可增强肺泡的稳定性。近年来大量的动物实验及临床研究均表明胃内容物返流误吸后早期使用人工合成表面活性物质治疗对改善病情是有益的。
7.体外膜肺氧合技术(ECMO)：重症患者在使用呼吸机+(PEEP)时SpO2仍然低下时：可考虑使用体外膜肺氧合技术(ECMO)、静脉内气体交换，但未能明显降低死亡率。
03、急性肠梗阻病人的反流量化评分
肠梗阻是急腹症病人常⻅的病因，患者病情紧急而危重复杂，术前常无充裕的时间进行全面检查和麻醉前准备，需急症手术，麻醉危险性大，麻醉并发症发生率高，即便患者禁⻝时间很⻓发生返流误吸的⻛险依然很高，一旦发生常常导致严重的后果，为此针对该类病人提出可量化的评分，以协助判断：
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