专家访谈丨CHB治疗“双优时代”-聚焦长期抗病毒治疗的肾脏安全性

慢性乙型肝炎（CHB）患者需要长期乃至终身服药，在此前提下，长期用药的安全性，尤其是肾脏安全性受到越来越多人的关注。CHB合并肾功能损害切实影响着患者的健康，针对慢性乙型肝炎患者的肾功能损害，我们具体应该关注哪些方面？本期，我们邀请到西安交通大学第一附属医院的何英利主任，为我们分享了他在CHB患者肾脏安全性管理方面的经验与体会。

1、老龄化伴随合并症影响增加CHB患者肾损伤风险

问题：在CHB患者需长期用药的背景下，随着人口老龄化，您认为CHB患者发生肾功能损害的高危风险因素有哪些？ 

何英利教授：CHB患者的老龄化的确是目前的一个现状和趋势[1]，综合来看，CHB患者肾损伤的高危因素主要包括：高龄（≥50岁）、男性、合并有基础肾脏疾病、糖尿病、高血压、肝硬化及其他终末期肝病、营养不良、阿德福韦酯（ADV）暴露史或有其他肾毒性药物用药史[2-3]。

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2、定期监测肾功能指标及早发现潜在肾损伤

问题：如何早期或全面监测CHB患者的肾功能损伤？ 

何英利教授： CHB患者在抗病毒治疗期间常面临一定的肾脏损伤风险，因此，在用药期间，需定期对患者进行肾功能监测，并在每次复诊时对患者的肾损伤风险进行评估。在进行肾功能检查时，除常规的肾脏B超、尿常规外，可能还需要对患者的肾小球滤过功能、肾小管重吸收功能进行检测，以便于更全面地了解肾脏功能，及早发现潜在的肾功能损伤。

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3、采用评估肾小管功能特异性指标提高检测敏感度，更早发现肾损伤

问题：您建议选用哪些评估肾小管功能指标去监测CHB患者的早期肾损伤呢？

何英利教授：目前评估肾小管功能指标较多，尿常规一般不作为肾小管损伤的早期诊断。临床上主要采用一些反映肾小管功能的特异性标志物作为肾小管早期损伤和定位诊断的指标。这些指标大概分为两类，一类是分子量较大的尿酶，如尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG），可较好地反映近端肾小管功能。第二类是一些小分子蛋白，常用的有尿β2微球蛋白、α1微球蛋白、视黄醇结合蛋白等，这些指标的灵敏度高，均能反映出肾小管的早期损伤[4-5]。临床医生在患者随访时可利用这些指标，全面地评估患者的肾小球和肾小管的功能。

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4、肾损伤高风险人群建议常规开展肾小管功能监测

问题：您认为哪些患者有必要常规监测肾小管功能指标？ 

何英利教授：是否应进行常规肾小管功能监测主要取决于患者肾损伤风险的高低。低危患者肾小管功能监测的阳性率可能较低，但对于那些具有高危因素的患者，就应该进行常规的肾小管功能监测，如男性、年龄≥50岁或绝经后女性、合并有糖尿病、高血压、肝硬化、既往有肾损伤药物暴露史的患者，均应定期对肾小管功能进行监测。

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5、评估风险因素与基础疾病实现个体化监测

问题：对于这些需要常规监测肾小管功能的患者，您的随访的频率如何？ 

何英利教授：这个需要个体化看待，综合考虑患者风险因素的多少及肾脏的基础情况。首先，我们应对患者的风险因素进行评估，风险因素越多，指标异常度越大，监测频率就应该越高。如果患者的风险相对较低，监测频率也可以降低。临床上一般每3~6个月对患者进行一次肾小管功能评估。当患者合并的危险因素较多较重时（如合并失代偿期肝硬化、糖尿病、高血压或肾小管功能已经出现损伤），则应该加大监测频率，将监测间隔时间缩短到每3个月，或＜3个月监测一次，避免因为监测不及时而贻误了病情的诊治。

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6、分层次临床干预药物优选TAF，肾脏安全性更佳

问题：当患者出现肾小管指标异常时，您的干预时机以及药物选择是怎样的？ 

何英利教授：第一，关于干预的时机，如果已经检测到了肾小管功能的异常，首先，我们应该根据指标异常情况、患者的基础状况、既往指标水平、目前用药情况进行一个综合的判断，再根据判断结果对患者进行分层干预。如果指标只是轻度异常，可先观察一段时间。如果出现中重度损伤，则需要及时调整用药，并进行进一步检查，甚至请肾病的专科专家会诊，必要时可给予一些肾脏保护药物。其次，有肾小管功能损伤时，药物的选择一定要慎重，因为慢性乙型肝炎抗病毒治疗需要长期乃至终身用药，任何药物长期使用，都可能会给肾脏带来一定损害。因此，我们一定要选择肾脏安全性较高的药物，比如富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。总之，在有肾脏损伤的这部分患者中，抗病毒药物的合理选用十分重要。

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7、骨肾关爱优化临床决策造福更多患者

问题：能谈谈您在开展CHB骨肾关爱项目后最大的感受和收获吗？ 

何英利教授：通过这个骨肾关爱项目的开展，我们对更多CHB患者进行了早期肾功能的筛查，发现了更多潜在的肾损伤和高风险患者。同时，这个项目的开展也让我们临床医生对CHB患者的肾脏情况有了更加深入的了解，有助于优化我们的临床决策，提醒我们在对患者进行抗病毒治疗选择时，需要先对患者的肾功能进行评估。对于有高危肾损伤风险的初治患者，应选用肾脏安全性更优的药物，对于在治疗中出现肾损伤的患者，应及时调整用药，以保护或恢复患者的肾功能。总的来说，骨肾关爱项目不仅使我们医生的意识得到了显著提高，同时也让广大CHB患者能够从中获益。

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参考文献：

1. 任天棋, 等. 肝脏,2019,24(11):1319-1322.

2. 中华医学会肝病学分会. 临床肝胆病杂志,2016,32(12):2242-2247.

3. 王慧雯, 等. 广西医学,2018,40(7)733-735.

4. 王钰琛. 肝脏,2021,26(10)1181-1183.

5. 宁会彬, 等. 临床肝胆病杂志,2021,37(8):1798-1801.

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