下腔静脉塌陷指数指导补液对老年高血压患者蛛网膜下腔麻醉后低血压的影响

杨静茹1,3 王立伟1,2 闫莉2 王凯2 刘莹1 朱璇璇3

1徐州医科大学麻醉学院，徐州 221004；2徐州市中心医院麻醉科，徐州 221009；3徐州市睢宁县人民医院麻醉科，徐州 221200

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(11):1172-1179.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220705-00676

基金项目 

徐州市科技计划项目（KC16SH008）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究以下腔静脉塌陷指数（IVC‑CI） 35%为阈值，探讨IVC‑CI指导补液对老年高血压患者蛛网膜下腔麻醉后低血压发生的影响，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1　研究对象

本研究选取2021年4月至2022年3月于睢宁县人民医院拟在蛛网膜下腔麻醉下择期行髋关节置换术的老年高血压患者120例，采用随机数字表法将患者分为对照组（C组）与干预组（E组），每组60例。根据患者入室时IVC‑CI值是否小于35%对C组和E组进行再分组，C组分为IVC‑CI<35%对照组（C1组，22例）、IVC‑CI≥35%对照组（C2组，38例），E组分为IVC‑CI<35%干预组（E1组，24例）、IVC‑CI≥35%干预组（E2组，36例）。

1.2　纳入与排除标准

1.2.1　纳入标准

年龄65~85岁，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级，心功能分级Ⅰ、Ⅱ级，规律服用世界卫生组织推荐的抗高血压药物，术前血压控制在160 mmHg/100 mmHg以下。

1.2.2　排除标准

椎管内麻醉禁忌，合并精神疾病或交流沟通障碍，长期饮酒，急诊手术，过度肥胖（BMI>30 kg/m2），血压控制不平稳（持续血压高于180 mmHg/110 mmHg，麻醉前基础SBP低于90 mmHg或者合并高血压并发症），严重心血管疾病（包括不稳定的冠状动脉综合征、严重心率失常、心动过缓等），合并下腔静脉疾病，胸内压升高，腹腔内压增高及门脉高压，缩窄性心包炎，布加综合征，严重肝肾功能障碍。

1.2.3　剔除标准

超声测量下腔静脉内径（IVCD），三次下腔静脉最大内径（IVCmax）的测量值任两次差值在0.2 cm以上；麻醉平面高于T8；术中出血量在400 ml以上；术中转全身麻醉。

1.3　输液方案与麻醉方法

术前患者禁食、禁饮8 h，进入手术室后打开静脉通路，静脉注射咪达唑仑0.01 mg/kg。鼻导管吸氧（2 L/min），对患者进行Allen试验，评估阴性后局部麻醉下行桡动脉有创动脉压监测。保持手术室温度为25 ℃，监测患者心率、SBP、DBP、MAP、ECG。平卧5 min待血流动力学稳定后，每20 s记录1次心率与MAP，共记录3次，取平均值作为基础值。抽取所有患者的动脉血行血气分析检测乳酸（Lac）与PaCO2。

1.3.1　输液方案

患者进入手术室后均按照4‑2‑1法则以复方醋酸钠林格注射液补充术前累计缺失量，并通过超声测量IVCD进行IVC‑CI计算。C组和E1组患者以10 ml·kg−1·h−1固定速度补液30 min后复测IVC‑CI再实施麻醉；E2组患者则在15 min内输注5 ml/kg液体的单次Bolus剂量，通过评估IVC‑CI确定容量反应阳性时再次给予Bolus剂量，直至IVC‑CI降至35%以下再进行麻醉。各组患者以静脉输液泵控制补液速度和补液量。术中补液总量包括补偿性扩容量、生理需要量、累计缺失量、继续损失量、第三间隙缺失量。根据患者的出血、尿量与低血压等实际情况补充不同种类的液体，维持晶体液∶胶体液为2∶1。

麻醉医师a经过超声培训，主要对患者进行术前访视与沟通，了解并记录患者的基本信息（身高、体重、年龄、既往基础疾病等），记录患者进入手术室的基础血压，采集血样标本并通过超声对IVCD进行测量，每例患者测量3次取平均值计算IVC‑CI。扩容后对相关指标进行再记录。超声检查过程：患者平卧位，使用Sonosite M‑Turbo型超声机和3.5 MHz微凸探头于剑突下观察下腔静脉长轴切面，选取距右心房入口2~3 cm处测量IVCD，同步冻结超声图像，分别于呼气末和吸气末测量IVCmax和下腔静脉最小内径（IVCmin），共测量3次，取其平均值计算IVC‑CI［计算公式为IVC‑CI=（IVCmax−IVCmin）/IVCmax×100％）］。

麻醉医师b对患者行蛛网膜下腔麻醉及麻醉期间监测管理，记录患者蛛网膜下腔麻醉后30 min内MAP、心率、补液量、使用心血管活性药物例数、手术结束（术毕）时刻的Lac、PaCO2等指标。

1.3.2　麻醉方法

患者取侧卧位并屈膝抱头，充分暴露腰椎棘突后于L3‑L4行腰硬联合穿刺术，确定穿刺成功后注入盐酸罗哌卡因注射液12~18 mg。恢复至平卧位后由1名没有参与本研究的麻醉科护士用湿棉签评估感觉阻滞平面，阻滞平面控制于T8~T10，术区感觉消失后开始手术，术中维持输注晶体液∶胶体液为2∶1。

不良反应处理：低血压为MAP降低幅度超过基础值的30％，心动过缓为心率低于50次/min。低血压时加快液体输注，输液方案为15 min内给予3 ml/kg复方醋酸钠林格注射液。低血压时间超过3 min则给予去氧肾上腺素40 μg或麻黄碱5 mg。心动过缓静脉推注阿托品0.3~0.5 mg。必要时可重复给药，直到MAP降低幅度不超过基础值的30%，心率不低于50次/min。

1.4　观察指标

比较4组患者基线资料，包括性别比、年龄、BMI、心功能、ASA分级、基础IVC‑CI分布情况、高血压病史及降压药物使用情况等。记录4组患者入室（T0）、蛛网膜下腔麻醉前（T1）、麻醉后1 min（T2）、麻醉后5 min（T3）、麻醉后10 min（T4）、麻醉后30 min（T5）时刻MAP、心率。记录4组患者T0、T1时刻IVC‑CI值。记录每组患者蛛网膜下腔麻醉后低血压发生例数，心血管活性药物使用例数，蛛网膜下腔麻醉前、麻醉后30 min内输液量。所有纳入研究患者根据低血压定义分为低血压组（46例）与正常血压组（74例），比较两组患者年龄、MAP（T3）、ASA分级（Ⅱ/Ⅲ）、IVCmax（T1）、IVCmin（T1）、IVC‑CI（T1）、心率（蛛网膜下腔麻醉后最低血压时）等。

2 结 果

2.1　基线资料比较

4组患者性别比、年龄、BMI、心功能分级、ASA分级、基础IVC‑CI分布情况及高血压病史、降压药物使用情况、手术时间、出血量及尿量等指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2　不同时刻MAP及心率比较

组间比较，MAP、心率差异无统计学意义（P>0.05）。与T1时刻比较，各组MAP在T2~T5时刻均下降，心率在T3时刻上升，差异有统计学意义（P<0.05）。与T1时刻比较，各组T2、T4、T5时刻心率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　蛛网膜下腔麻醉前IVC‑CI水平比较

T0、T1时刻，C1组、E1组IVC‑CI水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。与C1组比较，C2组在T0、T1时刻，E2组在T0时刻IVC‑CI水平增高（P<0.05）。与C2组比较，E1组在T0、T1时刻，E2组在T1时刻IVC‑CI水平降低（P<0.05）。与T0时刻比较，E2组T1时刻IVC‑CI降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4　输液量与心血管活性药物使用例数比较

E2组患者麻醉前输液量高于C1组、C2组及E1组，麻醉后30 min内输液量低于C1组、C2组及E1组（P<0.05）。C2组使用心血管活性药物患者多于C1组、E1组及E2组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5　Lac与PaCO2水平比较

T0、术毕时刻4组患者Lac、PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6　麻醉后低血压发生情况分析

根据低血压诊断标准：C1组低血压4例，发生率为18.18%；C2组低血压24例，发生率为63.16%；E1组低血压4例，发生率16.67%；E2组低血压14例，发生率38.89%。麻醉后30 min内，C1组与E1组低血压发生率差异无统计学意义（P>0.05），E1组低血压发生率低于E2组（P<0.05）；与C2组比较，C1、E1、E2组低血压发生率均降低（P<0.05）。见表6。

本研究中低血压共发生46例，发生率为38.33%。两组患者IVCmax（T1）、IVCmin（T1）、IVC‑CI（T1）、心率（麻醉后最低血压时）比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。

2.7　影响患者蛛网膜下腔麻醉后低血压发生的多因素分析

以蛛网膜下腔麻醉后低血压作为因变量，将上述分析有意义的项作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，IVC‑CI（T1）是影响患者蛛网膜下腔麻醉后低血压发生的主要危险因素（比值比2.53，P<0.05），心率为影响蛛网膜下腔麻醉后低血压的保护因素（P<0.05）。见表8。

2.8　诊断效能分析

经ROC曲线分析发现，IVC‑CI 35%在预测蛛网膜下腔麻醉后患者发生低血压的敏感度为66.79%，特异性为84.72%，AUC为0.815。见图1。

3 讨 论

本研究选取L3‑L4椎间隙穿刺，剔除感觉阻滞平面在T8以上病例，因交感阻滞平面比感觉阻滞平面高2~4个节段，故应尽量避免交感神经阻滞平面过高对心输出量的抑制，减轻其对低血压的干扰。

本研究在术前访视时严格按照围手术期高血压患者管理专家共识要求指导患者应用抗高血压药物，尽量避免术前降压药物对患者麻醉后低血压的影响。本研究在MAP降低幅度大于基础值的30％时即予以干预处理，所有患者未出现低血压相关的恶心呕吐、头晕、心慌等不良反应。

本研究所有病例均以静脉输液泵严格控制输液量和输注速度，严密监测各项生命体征，未出现急性容量负荷不良反应。

本研究中发现，4组患者Lac与PaCO2水平差异并无统计学意义，提示本试验所有患者补液量恰当且安全，未造成容量不足引起的Lac代谢障碍，也未出现因麻醉阻滞平面过高抑制呼吸，从而导致通气不足引起CO2蓄积的不良反应。

本研究在既往研究基础上选择IVC‑CI的阈值为35%进行指导补液。ROC曲线分析发现，IVC‑CI在预测蛛网膜下腔麻醉后患者发生低血压的敏感度与特异性均较高，提示IVC‑CI为35%对预测麻醉后低血压的发生具有较高的诊断效能。本研究低血压的发生率为38.33%，这与国内外研究数据较为接近，其中C2组低血压发生率高于E2组，结果提示合适的麻醉前补液能降低老年高血压患者蛛网膜下腔麻醉后低血压的发生率。本研究Logistic回归分析发现，IVC‑CI是蛛网膜下腔麻醉后发生低血压的危险因素，心率是其保护因素，因此临床上适当的心率与恰当的容量状态对减少麻醉后低血压的发生具有重要意义。但有学者提出在麻醉诱导期间，严重的心律失常与低血压之间具有密切的关系，这与本研究的结论具有一定的差异，分析其原因可能是由于本研究所纳入的样本数据较少所致。体位、呼吸频率、心率、呼吸功能、呼吸方式、腹内压、右心功能、长期服用不同种类降压药物等因素均可能对IVC‑CI的测量结果产生影响。因此，建议在后续研究中进一步扩大样本量，通过多中心试验，分析其他因素对IVC‑CI值及蛛网膜下腔麻醉后低血压发生的影响，为临床提供更多参考。

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