推动加速康复外科理念下围手术期精准多模式肺保护的创新与发展

王天龙　冯帅

首都医科大学宣武医院麻醉科，北京 100053

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(11):1125-1127.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220803-00667

EDITORTAL VIEW

【述评】

围手术期肺保护是实现加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的关键要素，特别是疑难危重和老年、脆弱肺功能患者的不断增加，围手术期肺保护仅仅停留在麻醉机上的呼吸参数设定联合肺复张性通气手法，远不能满足脆弱肺功能患者肺功能保护的临床要求，这类患者可能会出现拔管延迟，甚至被送至ICU做进一步的肺功能康复。我们所倡导的ERAS理念与临床实践因为围手术期肺保护的临床管理缺陷而受到严重挑战。事实上，国内外发布的相关指南或专家共识已经清晰地展示出较为完善的围手术期肺保护的综合管理策略，即精准多模式肺保护的预防性集束化方案，归结为以下几个方面。

1 重视脆弱肺功能患者的术前预康复

脆弱肺功能的病因与增龄、肺部疾病以及相关的全身功能状态减退密切相关。增龄是老年患者肺功能自然衰退的结果，而肺部疾病是造成肺功能严重衰退的直接病因；全身功能衰退多伴随衰弱、营养不良、贫血等诸多因素。因此，通过术前麻醉与多学科评估进行脆弱肺功能筛查是实施术前肺功能预康复的基础。

术前戒烟对于合并脆弱肺功能的患者十分重要，国内外指南已经将术前戒烟时机延长至术前4周，外科医师必须做好术前宣教以约束患者的不良行为。

Arozullah评分系统用于预测术后发生呼吸功能衰竭风险，可以作为术前常规筛查工具，也可以结合6 min步行试验或爬楼试验对心肺功能进行整体评估；对筛查出的中高风险患者如有必要可以进行相应的肺功能检查和血气检测，以进一步量化肺功能状态。

对于由肺部相关疾病导致的脆弱肺功能患者，需要呼吸科医师做针对性的呼吸系统疾病诊断、治疗与功能优化。经口雾化化痰、解痉、抗炎是常规推荐的有效方法，而呼吸肌功能减退可通过实施术前呼吸肌的功能锻炼实现。对于合并阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的患者，可以术前给予夜间无创呼吸机的通气支持，以改善患者的睡眠状况、防止缺氧，增强其呼吸功能的储备能力。

如果脆弱肺功能的诱因源于较差的心功能状态则需要心内科专科医师做相应的术前评估、心脏疾病的诊疗与功能改善，以加强心肺功能的协调性，改善患者的整体功能状态。

接受外科手术老年患者术前贫血的比例可高达30%，而贫血会严重影响患者的呼吸做功效率。术前给予静脉铁剂、促红素等治疗可以有效纠正患者的贫血状态。脆弱肺功能的部分患者可能伴发术前营养不良，特别是伴有肌少症、严重低白蛋白血症的状况，加强术前营养支持对于减少术后严重肺部并发症的发生至关重要。

2 实施麻醉下精准多模式肺保护策略

麻醉下精准多模式肺保护策略取决于肺保护技术与合理的麻醉药物应用。精准肺保护技术包括三大部分：① 肺保护性通气策略；② 防止肺间质性液体潴留；③ 心肺协调性管理。合理的麻醉药物管理也是确保手术结束后呼吸动力系统完全恢复至术前生理状态的关键。

肺保护性通气策略包括低潮气量（6~8 ml/kg）、低FiO2（<60%）、适当吸呼比（1∶3~1∶2）以及适当的呼气末正压通气（positive end expiratory pressure, PEEP）。最近的研究主要聚焦如何提供个体化的PEEP，PEEP过低增加吸气相与呼气相肺不张的发生风险，而设置过高PEEP则增加压力性肺损伤风险，最新研究发现，胸阻抗断层成像仪可以实时反馈患者肺在吸气相与呼气相肺损伤和肺不张动态成像，以便合理化选择个体化PEEP。

麻醉期间发生的肺间质液体过负荷，与肺间质过多的液体潴留、超过肺间质淋巴管的引流量相关，使肺间质由负压状态转为正压状态。而导致肺间质液体潴留的主要原因与麻醉下容量过负荷以及肺毛细血管通透性增加相关。国内外专家共识及指南推荐目标导向液体管理联合预防性缩血管药物可以防止体液过负荷、减少术后并发症的发生，加速患者术后摄食、摄饮恢复，并缩短住院时间。而肺毛细血管通透性的增加，多与围手术期过度炎症反应、应激性高糖血症等因素导致肺毛细血管内皮细胞表面多糖蛋白质复合物层的脱落相关，激活循环中的中性粒细胞，肺毛细血管通透性发生改变，过多的液体转移至肺间质。因此，麻醉下有效抗应激以及预防性抗炎管理是防止肺渗透性肺水肿发生的关键。

肺通气血流比失调也与心肺协调性失当相关。特别是对合并左心室舒张性功能障碍、急性心房颤动、心动过速、二尖瓣狭窄、心力衰竭病史等患者，过快的心率或心室率将严重损害心肺的协调性，导致肺静脉血液潴留，通气血流比例严重失调，长时间失调将导致静水压型肺水肿，影响患者的肺部氧合状态，并使目标导向液体管理监测指标的有效性和真实性受到严重限制。因此，麻醉下维持患者心率处于基线心率±20%，并维持患者心脏循环效率处于−0.3~+0.3的最佳心肺协调状态十分重要。

合理的麻醉用药管理策略可以确保术后患者的呼吸动力系统能够尽快恢复至术前生理状态。基于这样的前提，麻醉时最好选择短效镇静、镇痛和肌松药物是确保手术结束后呼吸动力系统快速恢复的主要原则。当前可用的短效镇静药物有丙泊酚，短效镇痛药物有瑞芬太尼，短效肌松药物有米库氯胺，而个体化的镇静镇痛以及肌松管理则依赖于动态实时监测患者的镇静深度、镇痛深度和肌松状态。全凭静脉麻醉复合外周神经阻滞有助于满足有效抗应激下阿片类药物以及镇静药物用量的最小化，进一步加速手术结束后患者的快速苏醒和呼吸动力系统的快速恢复。判断呼吸动力系统恢复的三大要素包括：① 呼吸频率是否超过8 次/min，如果低于8 次/min说明存在残余镇静、残余阿片药物的呼吸抑制效应；② 呼吸节律是否规律，如果存在可见的呼吸暂停，则说明残余镇静和残余阿片药物效应依然存在；③ 如果呼吸频率和呼吸节律均恢复正常，而PETCO2过高，则说明可能存在潜在的肌松残余效应，需要进行肌松拮抗。对于头颈部手术患者，达到上述目标后，也应实施漏气试验，以避免拔管后急性上呼吸道梗阻的发生。

综上所述，精准多模式肺保护策略，既包括肺氧合状态维护，也包括以手术结束后呼吸动力系统快速恢复为导向的合理化麻醉用药管理。

3 ERAS下麻醉苏醒期安全拔管是精准多模式肺保护的检验标准

ERAS的总目标是：① 尽早恢复正常生理状态，即早下地、早摄食与早摄饮；② 降低术后并发症发生率和病死率；③ 缩短住院时间，降低花费。患者在手术室拔管和苏醒是确保ERAS目标的前提和基础。

患者能否在手术结束后快速苏醒和拔管是检验精准多模式肺保护有效性的标准，不能拔管、不能苏醒则需反思在肺保护技术、合理化麻醉用药和脑保护方面存在的缺陷和不足。需要铭记非必要的机械通气对患者造成的医源性伤害。避免医源性肺伤害的原则是手术及麻醉结束后，患者可以苏醒并顺利拔管，尽快恢复至入室前的正常生理状态。

4 术后镇痛与早期下地活动是加速术后肺功能快速康复的必要条件

术后疼痛是影响患者早期下地活动的重要因素。ERAS下急性术后镇痛需要达到以下条件：① 运动时VAS疼痛评分低于3分；② 无镇痛相关的不良反应，特别是呼吸抑制的风险；③ 下地活动时无头晕、下肢肌力减退、恶心呕吐和跌倒等风险；④ 镇痛药物导致的肠麻痹风险最低，为术后早期摄食摄饮创造条件。低阿片多模式镇痛是当前能够达到上述要求的ERAS管理方案。下地活动有助于加速下肢静脉血液回流，降低潜在深静脉血栓形成的风险，并可加速恢复由于麻醉和长时间平卧导致的肺生理状态紊乱；下地活动可以增加呼吸系统功能负荷，有助于生理状态的快速恢复，并降低肺部并发症的发生风险。

围手术期精准多模式肺保护策略的实现有赖于术前门诊的麻醉与多学科评估及诊疗中心的建立，以确保患者在术前有足够的时间实施肺功能的预康复；术中精准多模式肺保护和术后肺生理功能的快速康复是ERAS时代对临床麻醉实践的新要求。不断探索围手术期精准多模式肺保护新技术并开展以长期肺健康为目标的创新研究是我们不断前行的动力之源。

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