世界杯之战 | 运动员并非『绝对健康』，专业运动员的围术期管理仍是麻醉新领域！

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世界杯正如火如荼地开展，各位麻酱们在观看赛事的时候，有没有好奇那些运动员受伤之后，实施麻醉有什么不一样呢？针对这一特殊群体，了解其独特的生理适应性变化、正确选择麻醉方法和药物、妥善的疼痛管理及避免使用违禁药物是必须考虑的方面。

接下来就跟小编一起学习一下，运动员围术期的麻醉管理吧。

术前评估

尽管大多数运动员都是非常“健康”的，但体内各器官和系统在长期高强度训练后的变化还是很令人担忧的。一些运动员为了提高成绩甚至会服用兴奋剂，因此要充分考虑兴奋剂对麻醉药物选择和麻醉效果的影响。

心血管系统的变化

『心电图改变』 是心肌适应性改变的表现之一。运动员常年累月的高强度训练使心血管系统发生了复杂的变化，由此诞生了 『运动心脏病学科』。 Sharma等人在 《运动员心电图解读国际共识标准》 中提出了一种实用的方法（ 图1 ）。关于图的解释如下。 

图1 运动与心电图解读的国际共识标准

注：AV:房室传导阻滞；LBBB：左束支传导阻滞；LVH：左心室肥厚；RBBB：右束支传导阻滞；RVH：右心室肥厚；PVC：室早；SCD：心源性猝死。

正常的心电图表现有：

①LVH或RVH时QRS波高电压；

②不完全右束支传导阻滞；

③早期复极/ST段抬高；

④黑人运动员V1-V4导联上ST段抬高后T波倒置；

⑤＜16岁时V1-V3导联上T波倒置；

⑥窦性心动过缓；

⑦异位心房或交界性心脏起搏；

⑧一度房室传导阻滞；

⑨二度I型房室传导阻滞。

对于无遗传性心脏病或SCD家族史的患者来说，此时并不需要进一步的检查。

无法界定的心电图表现：

①心电轴左偏；

②左心房扩大；

③心电轴右偏；

④右心房扩大；

⑤完全性右束支传导阻滞。

若是独立存在，则不需要进一步检查，否则需要。

不正常的心电图表现有：

①T波倒置；

②ST段压低；

③病理性Q波；

④完全性左束支传导阻滞；

⑤QRS≥140ms；

⑥Epsilon波；

⑦心室预激；

⑧长QT间期综合征；

⑨I型Brugada波；

⑩严重窦性心动过缓＜30bpm；

⑪PR大于400ms；

⑫二度Ⅱ型房室传导阻滞；

⑬≥2个室早；

⑭心房快速性心律失常；

⑮室性心律失常。

此时需要进一步的心血管检查。

Brosnan总结了许多运动员心电图的案例发现，长期耐力运动似乎会增加房颤发生的风险，平均发病年龄在40-50岁。

Mitchell等人提出了基于『等张』和『等长』相对运动强度的运动分类法。自行车、马拉松、越野滑雪等是典型的等张运动，举重和武术等需要短时间高强度爆发力的运动是典型的等长运动。

等张运动的特点是心房、心室和相应大血管在容积负荷下发生扩张；等长运动的特点是会产生很高的血管内压力，导致全身血压升高甚至超过400mmHg。这种压力负荷主要集中在左心室，从而导致左心室肥厚（LVH），此时，区分运动员LVH和肥厚型心肌病显得尤为重要。

此外『兴奋剂』也会导致心血管发生一些生理变化。

『合成代谢类固醇』（主要是单酯睾酮、去氢甲睾酮、葵酸诺龙）主要用于增加肌肉质量，常用于短跑和举重运动员，其副作用有左心室肥大、高血压和舒张功能受损。另外常见的局灶性心肌纤维化也可导致心律失常和心肌病。此外还会加剧血小板聚集和促进凝血因子的产生，进而增加了血栓发生的风险，因此围术期应注意预防血栓形成。

『β2受体激动剂』因具有支气管扩张的作用而使用广泛。但一些支气管扩张剂（克伦特罗、非诺特罗）具有额外的合成代谢作用，其相关麻醉并发症有快速性心律失常、高钾血症和QT间期延长。

『重组人促红细胞生成素（rHuEPO）』深受自行车运动员和马拉松运动员等耐力运动员的欢迎，但该药会增加血液黏度，进而增加心脏负荷。

有中度症状（有或无心血管症状）的运动员应由专家进行心电图、高灵敏度心肌肌钙蛋白I（hs-cTn）和超声心动图检查。结果异常可重复测量hs-cTn，还可考虑行心脏MRI检查。

肺部变化

反复剧烈运动性呼吸过度和环境刺激都会改变肺功能。常见的病理改变有：上皮损伤的修复过程中导致支气管高反应性、运动诱发的支气管收缩和哮喘等。

神经系统的变化

运动员的『大脑自动调节机制』也有所改变。运动会增加肌肉的血流量，但是否会减少脑血流灌注尚未确定。Lind Holst等人认为运动员脑血管张力自动调节机制阈值上调，以保护血脑屏障免受运动性高血压的影响。但是当运动员的血压快速下降（如患者坐着进行手术）时，就更容易造成大脑灌注不足，因此在麻醉过程中要避免低血压和血压快速降低。

体脂率的变化

体重和身高是术前评估的重要参数。许多运动员的体格完美（非常瘦）。在普通人群中，肌松药、咪达唑仑和丙泊酚建议以瘦体重计算。耐力运动员的体脂率通常低于10%，因此瘦体重公式是无效的。大多数运动员都知道自己的体脂率，可以据此计算『瘦体重』。

骨骼的变化

举重和体操运动员的肌肉量大，热量摄入高，导致耗氧增加，这可能会导致麻醉诱导后氧饱和降低。胸部肌肉发达的运动员在镇静后胸部顺应性会降低，导致喉罩通气困难。

由于烟碱受体增加，一些患者可能对非去极化肌松药产生耐药性。另外，肌肉发达的运动员在放止血带时会导致大量钾释放。『马凡综合征』在篮球和排球运动员中更为普遍，对该类患者要注意用超声心动图监测主动脉根部的病变。

长期服用兴奋剂的身体变化

术前评估时要特别注意服用兴奋剂的患者。长期服用该类药物会使颈部肌肉肥大，手动通气难度增加，插管时颈部的后仰程度增大，使气道管理变得复杂困难。

此外合成代谢类固醇的『盐皮质效应』（高钠血症、高容量血症和低钾血症）可能会造成电解质紊乱。『蛋白质激素』（如生长激素）通常会与合成代谢类固醇结合使用，它们会增加心血管不良事件发生率、口腔软组织肥大和下颌骨质增生前突的风险。对该类人群，可以考虑进一步的心血管评估。

术中管理 

术中管理应注重术中药物的正确使用和麻醉方法的选择。手术期间麻醉医生应谨慎使用世界反兴奋剂机构（WADA）限制的药物。

剧烈运动后的急诊手术

急诊手术应注意患者的『禁食状态』。研究表明，运动强度大于最大摄氧量的70%时会降低运动期间的胃排空率。禁食时间由患者在运动时使用的能量棒、能量饮料决定。

『脱水和横纹肌溶解』是最常见的问题。运动员在受伤时可能会严重脱水。此外，刚运动完的患者全身血管阻力可能低于严重感染性休克患者，血管扩张可持续4h。

运动性横纹肌溶解症是指运动后肌肉组织破裂和坏死，表现为肌肉疼痛、压痛、无力。此时应检测肌酸激酶（CK）水平，横纹肌溶解症时CK为正常上限的五倍，该病会造成DIC、急性肾衰竭和心律失常。

违禁药品

WADA每年会更新违禁药品清单。但是如果治疗所需的药物恰好属于违禁药物时，可申请『治疗性使用豁免权（TUE）』，患者即可使用该药物，在急诊手术或进行急诊医疗服务时，可授予TUE。

最近WADA禁用名单审查表明，23种物质中实质上只有5种能提高运动员的整体表现，分别为合成代谢类药物、β2受体激动剂、兴奋剂、糖皮质激素和β受体拮抗剂。表1是最新WADA对麻醉中常用药物的分类。

表1 WADA规定的麻醉药的分类

注：***：吸入沙丁胺醇、福莫特罗和沙美特罗除外。

大多数全麻药对运动员来说都是安全可用的。WADA允许使用无佐剂的局麻药进行区域组织麻醉。对乙酰氨基酚和NSAIDs无限制，可随时使用。『曲马多』和『可待因』这两种弱阿片类药物虽然还没被WADA禁止，但是已被列入“2022监测计划”，WADA希望通过监测这些药物，以检测在运动员中的滥用情况。

而国际自行车运动员联盟（UCI）从2019年3月1日起就禁止使用曲马多。吗啡/可待因比值用于监测吗啡和可待因的使用情况。禁止在比赛中使用任何强阿片类药物，术中使用没什么问题，但术后镇痛时需要谨慎使用。

比赛期间一般禁止任何形式（口服、静注、肌注或直肠给药）的全身糖皮质激素使用，但可局部给药（关节内、腱鞘内、囊内或硬膜外给药）。WADA并未明确说明糖皮质激素能否作为局麻药佐剂进行使用，但由于糖皮质激素作为佐剂时有通过血管吸收的可能，因此应谨慎选择使用时机。

检测和鉴定尿中糖皮质激素的最低有效浓度（MRPL）为30ng/ml。单次局部注射（关节内、腱鞘内、囊内或硬膜外给药）后糖皮质激素的浓度可能超过MRPL。WADA表示药物从体内清除取决于许多变量，无法预测。运动员和医生应选择合适的用药时机。因此建议运动员在申请到TUE后再使用糖皮质激素。

禁止使用利尿剂及其他『掩蔽剂』（Masking agents）。常见的掩蔽剂有白蛋白、羟乙基淀粉、葡聚糖和甘露醇，它们可能会稀释违禁物质的浓度以改变检测结果。但在急诊手术（重大创伤等）时可获得TUE，允许使用胶体。

除吸入沙丁胺醇、福莫特罗和沙美特罗（规定了24h最大使用剂量）外，禁止使用任何β2受体激动剂。规定尿中沙丁胺醇含量＜1000ng/ml，福莫特罗＜40ng/ml。禁止使用β受体拮抗剂，尤其是在汽车、台球、飞镖、高尔夫、滑雪、水下运动中。

除了违禁药品，WADA还禁止输注自体或异体血液，不允许每12h输注或注射药物超过100ml （在医院治疗、外科手术或临床诊断中除外），因此静注麻醉药时并不需要TUE。

全麻 vs. 局麻

选择全麻和局麻是麻醉医生和患者共同决定的。为避免神经损伤，大多数运动员更愿意选择全麻。但自从超声在麻醉中应用以来，永久性神经损伤已经很少见了。最近的文献表明，有多重方法（清醒、超声、注射压力监测和周围神经刺激）可降低神经损伤的发生率。

有研究发现神经阻滞3个月后神经损伤发生率为0.2%-2%，6个月0-0.8%，1年为0-0.2%，永久性神经损伤对运动员来说是毁灭性打击。另一方面，全麻也存在一定风险。对于熟练的麻醉医生，两种方法都是可行的，但是要将各自的利弊充分告知患者，并获得书面知情同意。

全麻时，没有证据支持全凭静脉麻醉或吸入麻醉那个更有优势。运动员常见QT间期延长，与丙泊酚相比，七氟烷会显著延长QT间期，患者更易发生心室颤动。运动后由于血管舒张作用，低血压可能会持续存在，此时吸入麻醉剂比TIVA更好，因为引起血管长时间扩张的作用更小。

术后疼痛管理

针对运动员，术后疼痛管理并不需要特殊改变。最重要的是和运动员讨论术后疼痛管理方案，以避免违背违禁药品条例。

关于使用镇痛药物的meta分析发现，最常用的镇痛药物是口服非甾体类抗炎药（使用率7%-93%），注射制剂使用率较低。皮质醇类药物（无论是否作为佐剂）使用报告存在较大偏倚，阿片类药物的使用率＜1%。

2017年，国际奥委会（IOC）发布了关于运动员疼痛管理的共识声明。建议早期优先考虑非药物性治疗（包括疼痛教育、心理社会干预和物理治疗）。严重损伤引起的急性疼痛可以考虑多模式镇痛：乙酰氨基酚、NSAIDs、局部镇痛、注射NSAIDs和局麻药。

损伤当天之后的急性疼痛（疼痛时间＜6周）的镇痛方案中可以辅助使用注射皮质醇药物（关节内、囊内、腱周、硬膜外等）。有研究表明，注射皮质醇类药物可以缓解疼痛并加速康复，但是如果训练强度超过了受伤组织的承受能力时，则不仅不能促进组织愈合，还会导致损伤恶化。

应该通过多学科的方式在早期预防急性疼痛转化为慢性疼痛，比如关注患者心理社会因素、避免睡眠和情绪障碍、减轻对疼痛的恐惧及对伤后恢复效果的担忧。

用于治疗慢性疼痛最常用的药物时抗惊厥类药物（如加巴喷丁和普瑞巴林）和抗抑郁药（如度洛西汀、去甲色氨酸），但需要注意其副作用（头痛、嗜睡、共济失调等）。局部神经性疼痛可以局部使用利多卡因和辣椒素贴片进行治疗。

最后讨论

通常认为运动员是非常“健康”的，不会增加麻醉风险，但这一特殊群体的围术期管理并不简单。长期专业的训练会使心血管系统发生变化，尽管适量运动对心血管系统长期获益是好的，但剧烈的高强度的爆发性运动可能会增加不良事件发生的风险。

因此仍然需要进行全面的术前评估，以发现潜在的心血管、神经、肺或其他结构与功能的适应性变化，建议降低该类患者进行心电图和超声心动图检查的门槛。

尽量避免对运动员正常生理性适应的误判，以免手术延期、过度医疗。仔细询问远动员术前常用药品，警惕围术期用药与之作用的不良后果。麻醉医生在保障患者生命安全的基础上尽可能避免使用WADA禁止的药物。

临床上需要使用WADA禁止的药物时应该提前告知运动员，并取得知情同意。运动员可向国际体育联合会提交充分的医疗信息以申请TUE。术后应采取多模式方案管理疼痛，同时应避免使用违禁药品。

对运动员这一特殊群体，需要进行仔细的术前评估和围术期管理。专业运动员围术期管理是麻醉学的一个新领域，需要进一步的探索。

参考文献：Bourgonjon B, Vermeylen K, Tytgat N, Forget P. Anaesthesia for elite athletes. Eur J Anaesthesiol. 2022 Oct 1;39(10):825-834. 

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编辑 | Linna 

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