非体外循环冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤的危险因素

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第9期

非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)是治疗冠心病的常用手术方法之一[1,2]。急性肾损伤(AKI)是心脏手术后常见的并发症之一，发生率为22%~40%，术后AKI不仅增加了患者住院时间、住院费用以及术后院内死亡风险，还与远期肾功能不全关系密切[3,4,5]。本研究拟筛选OPCABG后AKI的危险因素，为OPCABG围术期肾功能保护提供参考。

资料与方法

自2018年1月1日至2020年12月31日在河南省人民医院心脏中心择期行OPCABG的成年患者均纳入本研究。排除标准：1.术前已存在肾功能不全或行肾脏代替治疗；2.入院时肌酐水平超出本院检验科正常值上限(>104 μmol/L)；3.既往肾切除或肾移植手术史；4.术前合并影响糖代谢的其他疾病；5.术中合并其他部位手术；6.中转或并行体外循环；7.临床资料不全。

本研究经医院伦理与道德委员会批准。通过电子病历系统收集患者性别、年龄、BMI、糖尿病病史、高血压病史、高血脂病史、COPD病史、脑血管疾病史、心肌梗死病史、NYHA心功能分级、Killip分级；术前最近1次的经胸超声左室射血分数(LVEF)、糖化血红蛋白、葡萄糖、血清肌酐测量值；手术持续时间；术中红细胞输注、术中晶体液、胶体液、自体血、失血量、尿量等液体出入量；术中低血压、围术期血糖最大差值(MGD)、术后48 h和7 d内血清肌酐浓度。

术后AKI采用KDIGO标准定义[6]：即48 h内肌酐升高≥26.5 μmol/L或7 d内肌酐升高幅度为基础值1.5倍及以上，二者满足任一条即可，肌酐基础值定义为术前最近1次肌酐浓度。围术期血糖MGD定义为：入手术室至术后48 h内血糖最大值与最小值的差值。术中低血压定义为：患者术中有创平均动脉压(桡动脉)<65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)且累计时间超过10 min[7]。

采用SPSS 26.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析筛选OPCABG后AKI的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

最终纳入1 203例分析。223例被排除，其中术前肾功能不全5例，入院时肌酐水平超出本院检验科正常值上限48例，既往肾切除或肾移植手术史2例，术前合并影响糖代谢的其他疾病27例，术中合并其他部位手术44例，临床资料不全87例。

本研究OPCABG后AKI发生率为28.1%。与非AKI组相比，AKI组年龄、BMI、高血压病史、高血脂病史、COPD病史、术前糖化血红蛋白、术前葡萄糖、术前肌酐、手术持续时间、术中红细胞输注、术中自体血回输量、围术期血糖MGD差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1

两组患者人口学资料、临床基本资料、术前、术中资料、围术期血糖波动各指标的比较

多因素logistic回归分析结果显示，BMI、高血压病史和围术期血糖MGD是OPCABG后AKI的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2

OPCABG后AKI的多因素logistic回归分析

讨　论

本研究回顾性分析1 426例OPCABG患者术后AKI的危险因素，样本量大、手术类型一致，具有较高的可信度。本单位麻醉科与心外科均为河南省质控单位，具有较高的同质性。本研究中OPCABG术后AKI发生率为28.1%。BMI、高血压病史和围术期血糖MGD是OPCABG后AKI的危险因素。

Shi等[8]关于肥胖与心脏术后AKI的研究和本研究结果一致，其研究表明BMI是心脏术后AKI的独立危险因素。Kristovic等[9]的研究证实，术前较大的BMI是心脏术后AKI的预测因子。BMI与心脏术后AKI的相关机制目前尚未明确，可能的病理生理机制是脂肪组织增加与胰岛素抵抗，诱导了围术期氧化应激反应，从而引起术后AKI [10]。同时，高血压病史是OPCABG后AKI的危险因素。在Callejas等[11]心脏术后AKI术前预测模型的研究表明，高血压病史是心脏手术后AKI重要的预测因子；Leballo等[12]的研究进一步指出高血压病史可预测心脏手术后AKI的进展。持续的高血压使肾小球毛细血管长期处于高灌注、高滤过和高跨膜压的状态，影响肾小球内皮细胞和系膜细胞的生长环境和生理功能，引起肾小球硬化，最终造成肾损伤；而AKI又通过诱发氧化应激反应及激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起机体血压升高，使高血压进一步恶化，加重了肾损伤[8,13]。

本研究结果表明，围术期血糖MGD是OPCABG后AKI的危险因素，文献[14]的观点支持本研究。Hu等[15]对小儿心脏手术后AKI进行的回顾性研究也证实围术期血糖波动与术后AKI发生率及严重程度关系密切。研究表明，围术期血糖波动可触发强烈的氧化应激，引起过量的炎症因子和细胞因子释放，加重肾小球系膜细胞凋亡，引起严重的AKI[16,17]。而血糖波动的降低则与内皮细胞功能的改善显著相关[18]。与BMI、高血压病史相比，围术期血糖MGD作为OPCABG后AKI潜在的危险因素，具有一定的可调控性。因此，围术期血糖波动在围术期管理中应得到广泛重视。麻醉医生在治疗围术期高血糖同时避免过大的血糖波动，这可能是降低OPCABG后AKI发生率的有效方法。

本研究为单中心的回顾性研究，存在一定的不足之处：1.由于数据无法获取，AKI的定义仅参考肌酐水平的升高，而不包括术后肾脏替代治疗或尿量减少。2.部分患者缺乏围术期血糖或肌酐资料而被剔除，可能造成偏倚。3.未包含围术期胰岛素使用和血糖管理方案，可能对结果造成影响。

综上所述，BMI、高血压病史和围术期血糖MGD是OPCABG后AKI的危险因素。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突