得了带状疱疹，6年不敢盖被子，这个病该如何预防、治疗？

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带状疱疹俗称“腰缠龙”，是冬春季节流行的一种病毒感染性疾病，由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV），经再激活引起的感染性皮肤病，以神经痛为主要症状，其引起的疼痛被称为“带状疱疹相关性疼痛”，包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛（PHN）[2]。

带状疱疹急性期疼痛是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛；

PHN通常是指皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛，具有持续性且疼痛性质多样，严重影响患者生活质量。

在大多数的患者描述中，PHN以“钻心痛”著称，治疗的关键在于早期规范用药，带状疱疹急性期治疗不及时可能增加“急痛”变"慢痛"的概率，治疗后皮肤表面没有疹子，但持续的疼痛一直折磨着患者 。   

一、引起带状疱疹的原因

带状疱疹由VZV引起，VZV主要通过两种传播途径感染人体，一种是经呼吸道飞沫传播，此时的传染源主要是水痘患者；一种是经直接接触传播，传染源除了水痘患者，还有带状疱疹急性期患者，值得注意的是，任何年龄段均可被感染。带状疱疹临床表现如下表所示，需要与接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等疾病相鉴别。

带状疱疹的常见诱因[3]包括高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病（如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等）、近期精神压力大、劳累等。

二、哪些带状疱疹患者更容易发生PHN？

PHN目前在我国带状疱疹患者群体中总体发生率为2.3%[1]，老年患者、免疫抑制或缺陷患者中发生率更高。  有下列危险因素的带状疱疹患者更容易发生PHN[3]：

①年龄：发病率与年龄呈正相关；

②性别：女性较男性更易发生；

③前驱期疼痛：皮疹出现前疼痛明显，发展为PHN的可能性增大；

④疱疹期疼痛和皮损：疱疹期疼痛程度越严重，发展为PHN的可能性越大；水疱持续时间越长或皮疹消退时间越长、水疱越多、皮损范围越广、皮损区温度越高和感觉异常越明显，越容易发生PHN；

⑤特殊部位的疱疹：三叉神经分布区（尤其是眼部）、会阴部及臂丛区者易发生PHN；

⑥其他： 手术、创伤、应用免疫抑制剂、恶性肿瘤、感染、结核、慢性呼吸系统疾病、糖尿病及免疫功能障碍等都是发生带状疱疹的危险因素。 

三、带状疱疹如何预防？ 

预防方面，接种疫苗是最有效可行的预防手段，其他预防策略包括保持健康的生活方式与饮食习惯，避免压力过大、过度疲惫等。

目前有2种带状疱疹疫苗，带状疱疹减毒活疫苗（ZVL）和重组带状疱疹疫苗（RZV），国内已有RZV可供使用，主要推荐用于50岁以上人群，需要自费。

根据2022年发布的《带状疱疹疫苗预防接种专家共识》[5]，接种人群、禁忌证、途径和剂次、注意事项如下。 

 1. 接种人群 推荐年龄在50岁及以上且免疫功能正常的人群（无论个体是否有水痘感染史或接种水痘疫苗）接种带状疱疹疫苗。由于带状疱疹存在复发的可能性，有带状疱疹及PHN病史的成人可接种两剂次RZV。 既往接种过ZVL的成年人，接种RZV后抗gE抗体滴度和gE特异性CD4+T细胞数均显著增高，考虑到ZVL保护效力的下降和随年龄增长发生带状疱疹风险的增加，ZVL受种者可能会受益于RZV疫苗接种。 

2. 禁忌证 RZV和ZVL均不可应用于对该疫苗的任何成分有严重过敏反应史者。考虑到ZVL是减毒活疫苗，不推荐用于免疫功能缺陷或免疫抑制疾病患者。 

3. 途径和剂次 RZV仅限肌肉注射，首选接种部位为上臂三角肌。完整免疫程序为两剂，接种第1剂RZV后间隔2~6个月接种第2剂。若未能在6个月内接种第2剂，可考虑在第1剂接种后12个月内完成第2剂接种，无需重新接种。因疾病或治疗而出现或可能出现免疫缺陷或免疫抑制的接种者，推荐在第1剂接种后1~2个月内接种第2剂。

4. 注意事项 （1）RZV并不能治疗带状疱疹或PHN，不应在带状疱疹的急性发作期间接种； （2）有急性症状的患者（如发烧、慢性疾病急性发作等）应延缓接种； （3）妊娠期和哺乳期应延迟接种。如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了RZV，不推荐仅因接种疫苗而采取特别医学措施如终止妊娠，建议做好孕期检查和随访；

（4）两种及以上注射类减毒活疫苗应间隔≥28d进行接种。非减毒活疫苗对接种间隔不作限制，但为方便区分疑似预防接种异常反应，推荐RZV与其他疫苗间隔14d进行接种。

四、带状疱疹相关性疼痛如何治疗   

由于带状疱疹急性期疼痛和PHN在发生机制和临床表现上存在连续性，并无截然的时间分割，因此应将带状疱疹相关性疼痛作为整体加以全面认识和全程管理。除了尽早干预，还需针对不同时期疼痛的发生机制，给予连续性和针对性干预措施，合理选择和组合药物治疗、微创介入治疗、中医中药治疗、物理康复治疗等，不可忽视患者教育和心理干预的重要性。  

带状疱疹相关性疼痛全程管理

1. 抗病毒药物

抗病毒药物是带状疱疹临床治疗的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。

应在发疹后24~72小时内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。

注：该表格整理自国内带状疱疹相关专家共识[2-4]，可能存在不同厂家药品说明书的用法用量不同，仅用做临床用药参考 阿昔洛韦给药期间应关注患者肾功能并且应该充足饮水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，损害肾功能。

2. 糖皮质激素疗法

目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生PHN的疼痛无效。

推荐剂量泼尼松初始量30~40mg/d口服，逐渐减量，疗程1~2周。该疗法是否能预防PHN的发生尚存在争议。

年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素。

高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨疏松患者谨慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者。推荐使用泼尼松治疗带状疱疹引起的RamsayHunt综合征和中枢神经系统并发症，如脑炎或Bell麻痹。

3. 镇痛药物

对于带状疱疹急性期，发病初期应以治疗伤害感受性疼痛为主，随后需逐步加强神经病理性疼痛的治疗力度，主要应用药物如非甾体类抗炎药（NSAID）、离子通道阻滞剂、三环类抗抑郁药物、5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂和阿片类药物，但不推荐早期使用阿片类药物，需要关注其成瘾性。

对于PHN，离子通道阻滞剂是主要治疗药物，规律足量使用后如镇痛效果不理想，可尝试加巴喷丁和普瑞巴林的相互转换，同时根据患者病情变化，可酌情考虑联用三环类抗抑郁药或者5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。经非阿片类药物治疗疼痛控制仍不理想者，可加用阿片类药物，但必须充分权衡疗效与潜在风险间的关系。  

注：该表格整理自国内带状疱疹相关专家共识[2-4]，可能存在不同厂家药品说明书的用法用量不同，仅用做临床用药参考

4. 其他

临床上还有应用文拉法辛、度洛西汀、抗癫痫药及草乌甲素等治疗PHN，但证据级别较低。此外，还有微创介入治疗（神经阻滞、神经调控等）、物理康复治疗、患者教育和心理干预等治疗手段。

对于患PHN的老年患者，他们除了出现带状疱疹后疼痛以外，还常出现感觉异常（如紧束感、麻木、蚁行感、瘙痒、针刺感等）以及自发抽动现象。根据2021版共识[2]，应积极给予高效低毒的抗病毒药物，部分全身状况较好的急性期患者，可酌情使用小剂量糖皮质激素以缓解疼痛及减少PHN发生。单纯使用药物治疗效果不理想时，需及时引入微创介入治疗。同时需关注老年人群基础疾病（如冠心病、高血压、糖尿病等）的治疗。

参考来源：   [1]https://m.weibo.cn/status/4839296450174298?sourceType=weixin&from=10CB295060&wm=9006_2001&featurecode=newtitle   [2]《中华医学杂志》社皮肤科慢病能力提升项目专家组,中国医师协会疼痛科医师分会国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会.带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021,54(10):6.   [3]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志,2018,51(6):6.   [4]带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016.   [5]中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会, 中华医学会皮肤性病学分会老年性皮肤病研究中心. 带状疱疹疫苗预防接种专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(8) : 538-543. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210828-01958.   

来源：医学界神经病学频道