这两项数据说明病历质量为何决定医院评审成绩

导读

由于医疗管理的大部分内容在病历中均可以体现，评审工作人员通过病历检查就可初步了解医院医疗管理的情况，  

自国家卫生健康委印发《三级医院评审标准（2020版）》后，全国多地已开始使用新版标准开展医院等级评审工作，医院也更加注重做好监测数据管理。那么，新版评审标准中的监测数据有多少来源于病历？做好医院评审下的病案管理核心策略是什么？CDSreport从公开发布的国家文件、医院专家线上课程中整理了以下内容： 

01、监测指标与病历数据的关联性

新版三级医院评审标准是国家在建立较为全面的质控指标体系、明确质控工作重点、信息化的质控工作系统等背景下修订的，较旧版标准更简化、量化和客观，也成为医院管理工作的新起点。但在评审过程中发现，临床病历书写、病案质量内涵待改善依然是医院共性的痛点，而医院病历作为评审工作的重要数据来源，其质量也将直接影响评审结果。 

以山东省的医院评审细则为例，第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据”分值占比60%，设置了监测指标699个（559个带★的为赋分评价指标)，其中近50%的指标提取于病案首页相关数据，近70%提取于病历相关数据，各章的监测指标个数及来源于首页/病历的数量详见下表（其中“第五章”仅统计了6项国家限制类医疗技术和1项肾移植技术的指标，但对结果影响不大）。 

表格来源：医院专家课件 

根据上表数据，第一章“资源配置与运行数据指标”设置了5节33个监测指标，其数据主要来源于卫生资源统计年报及相关报表、医院填报，不从病历中提取（虽以山东版评审标准进行分析，但也可折射各地的指标数据来源情况）。 

截自：山东省实施细则指标手册 

第二章“医疗服务能力与医院质量安全指标” ，设置了3节66个监测指标，其中51个来源于首页相关，占比77.27%；60个来源于病历相关，占比90.91%。这一章的指标来源于医院病历的比重最大，原因在于设置的指标绝大部分与医疗服务关系密切。其中，第一节反映“医疗服务能力”的DRG-DRGs组数、DRG-CMI等10个指标100%来源于病案首页，进一步印证了首页数据质量对实施DRG付费的重要性。 

截自：山东省实施细则指标手册  

第三章“重点专业质量控制指标” 设置了253个监测指标，由于多数是医疗过程质量指标，与首页相关的指标仅30个，占比11.86%；而来源于各种病历文书的指标达163个，占比64.43%。 

截自：山东省实施细则指标手册 

第四章“单病种质量控制指标” 设置的指标数在各章中最多（255个），为51个病种（术种）的病死率、平均住院日、次均费用、单病种例数、病例上报率指标总和，均属赋分评价指标，其中近80%来源于病案首页或病历。这些指标也可通过病种数据上报全部提取。 

截自：山东省实施细则指标手册 

02、现场检查与病历数据的关联性

三级医院评审标准中明确，医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。评审现场对运行病历进行检查，评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。可见病历/病案检查是现场检查的重要一环。 

山东版评审细则中的现场检查条款与国家版的一致，均设置了183个条款（山东版对各条款进行了赋分），其中共有86条跟病案相关，占比47%，如下图展示的第四十二、四十三、八十六条款。由于医疗管理的大部分内容在病历中均可以体现，评审工作人员通过病历检查就可初步了解医院医疗管理的情况，这也促使“迎评”医院更加重视病历数据的质量控制。 

截自：山东省实施细则 

03、病历管理的7大核心策略

医院病历管理的核心策略可简单总结为以下7大点： 

1、完善制度建设是病案管理工作的重要保障。医院可成立由医务、临床科室、医技科室、信息等部门组成的专项工作小组，完善电子病历书写及管理相关工作制度和机制。 

2、优化电子病历信息系统，保障电子病历使用流畅性，提高门诊电子病历等病历文书的使用率。 

3、医院可把所有跟病案相关的制度，根据具体要求制定不同学科不同病种的电子病历结构化模板，提高书写效率。例如，“危急值制度”在病历中的要求是：单独记危急值记录，这个便可根据要求形成相应的病历模板。通过病历模板的应用提高医师的工作效率，将时间留给患者，也利于医疗、教学、科研的管理和使用。 

4、运用信息化工具实时校验医生病历书写的规范性，加强电子病历书写内涵质控，提高书写规范性，将病历审核环节前置至事中。 

5、有条件的医疗机构提供语音录入、图像提取等新型病历输入方式，提升电子病历使用便捷性。 

6、建立本机构电子病历书写的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，定期进行数据分析、反馈。 

7、运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，不断持续改进，提高电子病历使用率与质量。

【责任编辑：王惠】