现在还有经皮肾镜取石术的一席之地吗？

De Lorenzis E, Zanetti SP, Boeri L, Montanari E. Is There Still a Place for Percutaneous Nephrolithotomy in Current Times? J Clin Med. 2022 Aug 31;11(17):5157. doi: 10.3390/jcm11175157. PMID: 36079083; PMCID: PMC9457409.

背景： 经皮肾镜取石术 （PCNL） 及其微型化改造通常被认为是l较大 （>20 mm） 鹿角和感染结石的标准手术选择。此外，对于存在解剖畸形或难以接近的下极结石的较小结石 （<20 mm），PCNL 是肾内逆行手术 （RIRS） 的可行替代方案。然而，由于激光和内窥镜技术的进步，RIRS正在扩大其适应症，具有降低并发症和缩短住院时间的潜在好处。方法： 使用 PUBMED 数据库从开始到 2022 年 6 月进行了文献检索，以探索 PCNL 在腔内泌尿外科中的当前作用。分析涉及叙事综合。结果： PCNL证实了其在治疗大型复杂结石中的作用;此外，小型化PCNL已变得更具竞争力，在软式输尿管镜检查的经典适应症中占有一席之地。结论：考虑到所有评估的亚组，我们可以得出结论，PCNL是一个迷人过程，并且将继续存在。

尿石症的手术治疗在过去几十年中发生了巨大的变化。如今，腔内泌尿外科（包括经皮和逆行介入）是绝大多数尿路结石的解决方案。欧洲泌尿外科指南[1]推荐将经皮肾镜取石术（PCNL）作为治疗大于2cm肾结石的一线选择，其次是逆行肾内手术（RIRS）或体外冲击波碎石术（ESWL）作为二线治疗。对于 1 至 2 cm 之间的结石，ESWL 和腔内泌尿腔检查被认为是同样有价值的选择，而对于小于 1 cm 的结石，仅在 ESWL RIRS 失效或不利条件下才建议使用 PCNL。自从首次描述这些技术以来，输尿管镜和经皮器械都发生了很大的变化，变得越来越复杂和微创。  输尿管镜检查的历史始于 1912 年，当时 Hugh Hampton Young 意外地用小儿膀胱镜进入扩张的输尿管。随后，生产了更长更薄的器械来探索输尿管。肾结石治疗的游戏规则改变者是柔性输尿管镜的引入，它允许逆行进入肾腔。从光纤到数字视频芯片，视觉系统的逐步技术进步，仪器的小型化，主动和被动偏转机制的发展，以及复杂的碎石术和腹腔探头的发展，使柔性输尿管镜检查成为一项革命性的技术，迅速改变了尿路结石治疗的范式。随着时间的推移，激光光纤和篮子等内窥镜探针也得到了极大的改进，使体内碎石术和腹腔术更快、更有效。为了克服可重复使用的柔性输尿管镜的脆弱性和灭菌问题，近年来引入了高科技的一次性器械。

RIRS的主要局限性表现为大结石碎石术后难以取回大量碎片，以及冲洗和肾内压之间的复杂平衡。事实上，需要持续冲洗肾腔以提高能见度，但不平衡的液体排出可能导致集合系统压力升高，潜在的细菌和毒素回流到血液中，并随后出现感染并发症。 由于这些原因，为了限制手术时间并防止并发症，大结石不能通过单个RIRS手术治疗，但可能需要多次治疗，使患者暴露于反复麻醉以及输尿管损伤和狭窄的风险。 经皮肾手术始于1954年，当时放射科医生首次刺穿肾病积水肾盂以获得经皮肾盂造影。 1976年，Johansson和Fernström首次报道了在纯透视控制下通过成熟的预先存在的经皮通路提取肾结石。 1980年代，世界各地的PCNL先驱通过22-26 Fr通路改进和描述了经皮技术，并在PCNL中应用了视觉内镜控制和体内碎石术的概念[6，7，8]。 1998年，首次发表了针对成人患者的mini-PERC系列，以减少标准PCNL患者的失血、疼痛和住院时间[9]。 经皮13 Fr输尿管镜鞘，效果令人满意，并发症发生率低。 在接下来的几年中，制造了具有12-18 Fr接入护套的mini-PCNL专用套件，并且由于开发了用于碎石术的高功率钬： YAG激光器，该技术进一步发展[10，11，12]。 2011年，第一个具有4.8 Fr全视针的micro-PCNL [13]被执行，2013年，描述了具有11-13 Fr访问直径的超迷你PCNL（UMP）。

据报道，小口径PCNL的主要优点是减少出血并发症[15]。然而，较小的器械也存在一些局限性，例如碎石术和碎石探头的选择减少、碎片取回困难、手术时间较长、视野缩小以及IRP升高[16]。为了克服这些限制，近年来开发了吸液集成的微型PCNL系统，例如超级迷你PCNL（SMP）和通过Clear Petra系统执行的真空辅助微型PCNL[17]。

即使软式输尿管镜的技术发展使其在腔内泌尿科医生中越来越受欢迎，也适用于大于 2 cm 的结石，通常考虑到 PCNL 的特权，在建立最佳手术方法时需要考虑结石尺寸以外的其他参数。例如，结石位置、结石成分、肾盂-神经解剖结构和肾脏解剖结构以及患者的习惯。

特别是，经皮技术对于治疗特定类别的结石和患者仍然具有首要地位：

- 鹿角石

- 感染结石

- 逆行难以接近的卡利斯的结石

- 尿路改道患者的结石

- 骨骼畸形患者的结石

- 异常肾脏中的结石。

图1

治疗计划流程图（IPA =漏斗骨盆角）。

图2

CT 扫描显示鹿角结石。（a） 完整的鹿角结石占据整个肾盂局部腔;（b） 部分下极鹿角结石。

3.1.2. 

感染结石   

感染和肾结石之间的关系是众所周知的。磷酸镁铵（鸟粪石）和三磷酸肾结石是由于产尿素酶病原体（包括革兰氏阳性和革兰阴性菌属（如变形杆菌、葡萄球菌、假单胞菌、普罗维登西亚和克雷伯菌）引起的尿路感染所致。  

3.1.3. 下极难以接近的卡利斯和套娃技术 

在许多患者中，下极结石  

可能保持无症状; 然而，这些结石的治疗具有挑战性，因为它们在解剖学上复杂地进入下肾花萼，并且在碎石术后消除碎片的潜在困难。  

3.2.1. 骨骼畸形

脊柱畸形（脊柱侧凸、脊柱后凸或脊柱后侧凸）由脊柱胸部和/或腰椎区域的病理弯曲引起，通常与全身受累有关，包括心脏、泌尿生殖系统、肺部和神经系统异常[52]。据估计，在一般人群中，脊柱侧凸影响2%的女性和0.5%的男性，但根据脊柱侧凸的具体定义和正在研究的患者人群，脊柱侧凸的发生率可能差异很大[53]。尿石症是脊柱畸形患者的常见疾病，可能由制动、排尿功能障碍、代谢紊乱（如高钙血症）和慢性泌尿系统感染引起[54] (图3).据报道，这些患者发生泌尿系结石的风险高达20%[54，55]。  

3.2.2.

尿改道中的结石 尿  

改道患者结石形成的因素有以下几种，包括尿淤滞、黏液形成和清除不足、细菌定植、出口梗阻和异物，例如用于重建下尿路的订书钉和不可吸收缝合线[65].关于上尿路，常见的病因是粘液反流到上尿路和输尿管或输尿管肠狭窄。此外，尿改道通常利用结肠或回肠段，这会导致高氯血症性代谢性酸中毒，易导致结石形成。尿道改道患者的逆行输尿管镜检查在技术上可能很困难，因为输尿管口可能难以识别，可能需要在曲折和扩张的输尿管中进行导航。文献报道的SFR低于解剖结构正常的病例系列研究[66，67]。 

3.2.3. 

肾脏异常 肾脏异常源于  

胚胎发育中的不同异常：异常上升、融合、旋转或这些异常的组合。解剖异常不仅会导致肾引流受损，还会增加尿石症的风险[69]。  

鹿角结石最常由磷酸铵镁和/或碳酸钙磷灰石组成。此外，胱氨酸和尿酸结石可以以鹿角结构生长;草酸钙或磷酸盐结石的分枝生长频率较低[19]。

鹿角结石的治疗目标是完全清除结石、消退梗阻和恢复肾功能，同时将发病率降至最低。

PCNL历来被认为是鹿角形结石治疗的标准治疗[18]。通常，输尿管镜下治疗这些结石被认为不如PCNL，因为其SFRs率低，并且需要多次治疗[19，20，21]。最近的一项meta分析探讨了输尿管镜联合PCNL联合顺行和逆行治疗鹿角型结石的方法[22]。作者定义了这种协同方法的五个优点。首先，初始逆行碎石术可促进导丝经皮放置和导管扩张[23]。其次，鹿角结石可以通过肾镜和输尿管镜同时处理，节省时间。第三，在结石分布在成角的花萼中的情况下，输尿管镜更容易进入。第四，输尿管镜可用于将结石移位到肾镜更方便的位置，即所谓的“传球”技术[24]。最后一个优点是使用柔性输尿管镜探索所有肾腔，并使用输尿管评估最终清除状态。

即使PCNL已成为大型复杂肾结石最常用的一线治疗，这种类型的结石的管理仍然是PCNL的最大挑战之一，并发症发生率可能更高，SFR更低。

CROES2011年的一项研究发现，鹿角结石患者术后发热、出血和输血更常见，中位手术时间和住院时间更长[25]。此外，将鹿角结石患者与非鹿角结石患者进行比较，SFR较低（56.9% vs 82.5%），并且在分支结石的情况下更频繁地使用多次穿刺（16.9% vs 5.0%）。

在鹿角和大容量肾结石的情况下，争论围绕着PCNL期间使用单个或多个通道。应权衡发病率和结石清除率。从理论上讲，随着尿道数量的增加，失血量可能会增加。

可以计划多束PCNL，因为单个束不是治疗所有肢体分支的最佳途径。该操作已被证明在专家手中是安全可行的，并且与单束PCNL相比，结石清除率更高[26]。多束肾功能丢失与单束肾功能丢失的百分比相似，但多束PCNL的出血并发症更常见[26，27，28，29，30]。

为了降低多束PCNL的发病率，可采用小通路鞘和灵活的范围，且该手术可在不同疗程中分期进行[31，32]。此外，通过采取预防措施，如超声引导下穿刺和将碎石时间限制在90min，可以减少并发症[33]。

在多束PCNL的背景下描述的另一种技术是在同一会话中将标准束（24Fr）与迷你束（16Fr）组合[34]。与单一标准束PCNL相比，标准束联合迷你束PCNL的输血率、术后Clavien评分和手术时间相似，但SFR显著更高，第二次PCNL发生率更低。

最近，即使在复杂的鹿角结石的情况下，也报告了单通道PCNL的令人鼓舞的结果。一项多机构研究表明，平均手术时间为 80.1 分钟，总体并发症发生率为 18%（Clavien-Dindo ≥ 3 级为 3.7%），输血率为 0.7%。只有18.2%的病例在初次单次通路PCNL后发现4mm≥碎片[35]。

PCNL的结果可能不仅受结石体积的影响，还可能受到鹿角结石的形态测量和肾脏解剖结构的影响。

研究盆腔系统的形态对于计划适当的治疗类型和手术策略至关重要。例如，在具有宽肾盏漏斗的宽收集系统的情况下，可以使用单个经皮道进行所有花萼的探索。如果存在涉及不利花萼的大结石负荷，可能需要额外的经皮通道进行清除。

需要扭转排泄系统内的刚性肾镜以到达难以接近的花萼可以确定外渗和出血。

Mishra等人[36]的一项研究开发了一种基于计算机断层扫描（CT）尿路造影鹿角形态测量的预测算法，以预测PCNL的束数和阶段数。创建的模型表明，单束单级PCNL更有可能用于总体积小于5000 mm的结石3并在不利的花萼内有少量结石（<5%）。

关于患者体位，俯卧位和仰卧位 PCNL 对于鹿角结石的治疗都是可行的，尽管上极通路在俯卧位方法中更常见。然而，对患者位置的最终决定取决于外科医生的偏好和经验。

随着微创技术的出现，腹腔镜和机器人肾盂取石术或合营养性肾镜取石术被认为是PCNL或开放手术治疗大和/或复杂肾结石的替代方法。通常，当结石与解剖异常相关时，例如肾盂导管连接部梗阻或大肾盏憩室时，首选手术。

一项关于完全鹿角结石的开放手术与 PCNL 的前瞻性随机比较表明，PCNL 与更短的手术时间和住院时间、更快的恢复工作和更低的术中并发症有关。各组术后并发症、结石清除率和肾功能改善情况相似[37]。

一项更新的meta分析比较了腹腔镜肾盂取石术和PCNL治疗大肾盂结石的效果[38]。腹腔镜肾盂取石术SFR较高，输血率较低，出血较少，术后发热较少，再治疗率较低。PCNL与较短的手术时间和住院时间有关。作者得出结论，PCNL仍然适用于大多数病例，腹腔镜肾盂取石术可用作特定病例的替代手术。

鸟粪石占送去分析的结石的2-15%。

感染是鹿角结石最常见的病因之一，在这些情况下，它可以迅速生长（在 4-6 周内），占据整个收集系统。

除了负责结石成分外，细菌还可以定植其他类型的结石[39]。术语“感染结石”，或更好的“感染结石”，也可以与这种类型的结石有关，在这种情况下，还包括草酸钙和磷酸钙。

术前诊断鸟粪石没有金标准方法;如果中游培养中存在产脲酶细菌、短时间内发生鹿角生长以及 CT 上 Hounsfield 单位值低且异质，则可怀疑它们。

鸟粪石结石发生的危险因素包括女性、极端年龄、糖尿病、尿路畸形/梗阻、尿改道、神经源性膀胱、尿淤滞和留置导尿管[40]。

鸟粪石的治疗主要基于三大支柱：（1）彻底根除结石碎片;（2）初始抗生素治疗和维持无抗生素无菌尿液;（3）预防复发[41]。

完全清除所有石材至关重要，因为考虑到这些石材的快速生长，剩余的碎片可以作为新石材形成的病灶。如果残留片段仍然存在，复发率非常高[42]。

抗生素可以抑制菌尿，但在结石存在的情况下很少能完全消除感染。

去除感染结石的金标准方法是PCNL。在极少数情况下，当这种方法不可行时，例如盆腔肾、肾后结肠或脊柱畸形导致无法经皮进入肾脏，可以考虑进行合营养性肾镜取石术。

ESWL对鹿角感染结石的作用有限，因为它在治疗大结石负担方面的疗效较低。此外，在这一亚群结石中，ESWL 可能与潜在的并发症有关，包括脓毒症、肾周血肿和 steinstrasse 引起的梗阻性肾病。

考虑到大多数时候，鹿角结石是由鸟粪石组成的，磷酸镁铵结石的手术治疗通常与前面描述的鹿角结石相似。

逆行输尿管软式镜检查、辅助微型 PCNL 束和软式肾镜检查可与 PCNL 联合用于治疗鹿角感染结石，作为 PCNL 的有效辅助手段，以实现最佳 SFR。

由于细菌的存在，感染结石治疗后可能会出现感染性并发症，尽管术前抗生素治疗充分。

最近的一项研究发现，鸟粪石PCNL治疗后尿脓毒症的一些预测因素：术前白细胞计数更高、总结石表面积更大、术前支架置入、近期使用抗生素和梗阻性尿路病[43]。在另一项研究中，接受 PCNL 治疗的鸟粪石患者脓毒症的发病率约为四倍。在多因素分析中，术前存在耐多药菌尿和血清肌酐升高是脓毒症的独立风险预测因素]。

无论结石大小如何，在不利的解剖条件（例如花萼长、漏斗狭窄和气压角）的情况下，PCNL均可作为下极结石的一种选择[1]。   在这些条件下，ESWL的疗效是有限的。   例如，IPA小于90度、漏斗宽度≤5mm、漏斗长度>3cm时，ESWL成功率仅为17%[45]。

Sampaio等人提出了一种测量IPA的技术[46]。漏斗-骨盆角是从两条线的交点测量的。第一条线将输尿管近端的中心轴与输尿管连接处的中心轴连接起来，而第二条线平行于下花萼中主漏斗的方向，结石位于该处。尽管内窥镜完全偏转，IPA 也会阻止进入下极，从而影响软式输尿管镜检查的成功。此外，使用辅助仪器（激光光纤、篮子）可以进一步减少这种偏转。值得注意的是，一项评估可重复使用的柔性输尿管镜损伤发生率的研究发现，31/32的受损器械用于探查下极[47]。作者还证明，肾下极多块大结石的激光碎石术和陡峭的 IPA （≤50°） 是软式输尿管镜损伤的主要危险因素。Geavlete等人得出结论，急性IPA（<30°）或长漏斗（>3cm）与角度缩小之间的关联可能对输尿管镜检查的成功有显著影响[48]。最近的一项研究证实，IPA低于90度、结石负荷较大且极性较低与残余结石碎片以及逆行输尿管软式镜检查后需要重复手术有统计学意义。

技术的进步改善了内窥镜的偏转，但是，在解剖学预测因素为负和中等结石负荷的情况下，应考虑其他方法，例如小型化PCNL。最近的一项meta分析比较了mini-PCNL（直径在14-22Fr之间）和RIRS治疗下极结石10-20mm[50]。与RIRS相比，mini-PCNL与更高的成功率相关，但安全性相似，并且在透视和手术时间，住院和总体并发症发生率方面没有差异。   另一个根据患者解剖结构和结石特征量身定制的手术治疗的例子是所谓的套娃技术[51]。   这种策略使我们能够动态地和术中调整束的大小以适应肾盂局部的解剖结构。   这种方法的一些指征包括：   肾盏鹿角结石、含有结石的狭窄漏斗，或穿刺花萼后导丝无法向肾盂和输尿管推进。   该策略意味着最初采用小尺寸的碎石片，以便进行最小的碎石术，从而创造足够的空间将安全导丝插入系统。   在此之后，通过稳定的通道，评估花萼和结石之间的解剖关系，并且可以进行充分和安全的通道扩张。

3.2. PCNL的特殊适应症

图3 CT 扫描显示脊柱裂患者的多发性肾结石。

此类患者的肾结石治疗很复杂;适应症尚不清楚，基于个人经验。呼吸功能障碍、难以定位和稳定患者以及深刻的解剖学变化等问题是造成复杂性的主要原因。

这个人群中的绝大多数石头都是柔软且不透射线的。因此，如果没有医学禁忌症，可以推荐 ESWL 作为一线治疗选择。然而，ESWL在技术上可能具有挑战性，并且由于难以实现正确的定位，因此很难将波浪聚焦在靶点上[56]。ESWL后片段传代可能因肾脏位置异常而受阻，由于患者体位问题，ESWL后发生肾实质和血管损伤的风险可能更高[57]。

由于解剖结构变化，URS具有难以限制的限制，这些患者典型的高结石负担可能需要多次操作[58]。一些出版物报道了SFR为35.7%-75%和并发症发生率为40%[59，60]。

PCNL已逐渐成为骨骼异常患者肾结石的首选治疗选择。尽管如此，在该人群中进行经皮手术之前，应解决几个问题。

严重的脊柱侧弯可能导致胸部或骨盆畸形，从而改变内部解剖结构，并增加PCNL期间损伤邻近器官的风险。脊柱侧弯对人体的影响会限制肺通气，从而导致呼吸功能障碍。PCNL期间的麻醉类型和患者体位必须仔细评估。与俯卧位相比，PCNL患者仰卧位可更好地控制气道并改善通气[53，61]。此外，如果需要，逆行输尿管镜检查可与仰卧位的PCNL联合使用。然而，既往报道表明，俯卧位手术与仰卧位或外卧位手术同样安全有效，其优点是为建立通道和内镜器械的移动提供足够的空间[53，62]。手术复杂性的关键决定因素是受累肾脏、弯曲脊柱和周围器官的相对位置。如果脊柱凸到肾结石的同侧，则很容易获得令人满意的位置和经皮通路到肾脏，然后很容易暴露。相反，如果目标肾脏位于弯曲脊柱的凹面，则可能导致难以穿刺和扩张。进入建立和碎石术的困难是由于胸部和骨盆之间的空间有限，肾脏被内脏挤压。

穿刺可在超声（US）、透视或CT的引导下进行，超声检查可准确观察肾脏结构，改善邻近内脏的可视化，清晰勾勒前后萼，多普勒血流成像避免血管损伤。对于肾结石和解剖结构异常的患者，使用常规透视引导通路 PCNL 可能会增加周围器官损伤的风险。美国引导的透视调节穿刺通过所需杯子具有许多优点，它是这些情况下肾脏通路的首选方法之一。CT 引导提供具有精确解剖细节的横断面成像;但它需要两步程序，使患者和医生暴露于更多的辐射中，并且取决于放射科医生在场。

在临床结果方面，很少有报告描述PCNL在脊柱畸形患者中的安全性和有效性。Montanari等人研究了8例接受仰卧位（n=5）或俯卧位（n=5）PCNL的脊柱畸形患者[53]。他们发现总体SFR为88.8%，但并发症发生率为40%，其中20%的患者需要输血，10%的患者出现严重并发症。未报告周围器官损伤或麻醉相关并发症。

最近的一项研究纳入了16例接受俯卧位PCNL治疗的脊柱畸形患者，发现SFR相似，为93%[63]。作者报告了31.2%的病例的并发症，因此，包括12.5%的输血和6%的主要并发症。Symons等人报告了29名脊柱畸形患者的39例PCNL，其中包括10名脊柱裂患者。他们经历了2例术后死亡和3种主要并发症，包括癫痫发作、吸入性肺炎和压力性坏死[64]。最后，Wang等分析了72例脊柱畸形患者的84例PCNL数据[61]。他们报告的SFR为89.9%，其中4名（5%）患者需要输血，20名（23.8%）受试者术后发烧。总体而言，已发表的数据表明，这组患者的PCNL具有挑战性但有效，还考虑分阶段或额外的手术以达到无结石状态，术后并发症的发生率略高。这主要与肾穿刺的难度和该队列术后感染并发症的风险较高有关。

由于这些原因，PCNL 通常是尿改道患者的首选治疗选择。

Zhong等人分析了26例膀胱切除术和尿路改道后尿路结石患者[68]。PCNL在19例肾/上输尿管结石患者中进行，SFR为89.5%。只有2例（7.7%）患者出现术后并发症。值得注意的是，4例患者首先尝试了纯RIRS，但由于难以进入输尿管-肠道吻合口，所有患者均失败。因此，顺行输尿管软式镜检查通过经皮通路进行。在一项类似的研究中，在膀胱切除术和尿改道术后对 20 名和 4 名患者进行了 PCNL 和顺行 URS。总体SFR为87.5%，仅有12.5%的受试者报告出现并发症[67]。

总之，PCNL是该人群中肾结石的安全有效治疗选择;此外，对于中下输尿管结石，逆行失败后也应考虑顺行入路。

结石治疗程序的选择必须考虑到与肾脏解剖定位、结石位置、个体外科医生的技能和可用设备相关的困难。HSK是最常见的肾融合异常[70]。肾盂前移位和受累输尿管高度插入导致尿路引流异常，伴有血流阻塞和集合系统尿淤滞，可能导致结石形成。不同系列研究报道的HSK患者尿石症发病率在20%-60%之间[71]。ESWL、URS 和 PCNL 都是 HSK 患者结石的潜在治疗选择。既往研究表明，该人群ESWL后的SFR是可变的（31-100%），但主要缺点是解剖异常可能阻止大量病例的碎片通过[72]。PCNL和URS已被广泛研究用于治疗HSK人群的肾结石。Kartal等人调查了49例接受URS（n=29）和PCNL（n=21）的HSK患者[73]。单次治疗和最终SRF在URS组中分别为71.4%和85.7%，PCNL组分别为81%和90.5%（均p>0.05）。URS组的住院时间较短，但再治疗率较高。重要的是，各组的术后并发症相似。一项类似的研究比较了2007-2016年间接受URS联合PCNL治疗的50例和38例HSK患者的结局[71]。作者报告了在URS（82%）和PCNL（84.2%）之后类似的SFR，但需要更多的逆行手术才能达到结果。在术后并发症方面没有发现差异。最近，Vicentini等人进行了一项多中心研究，分析了HSK患者的106例PCNL，结果显示SFR和并发症发生率与无肾脏异常患者的手术相似[74]。与俯卧位方法相比，仰卧位方法导致的结果相似。

在临床实践中，由于HSK患者的骨盆更平坦，肾内间隙较窄，因此柔性输尿管镜的偏转和处理变得更加困难。肾脏结构异常、输尿管高度插入和漏斗-盆腔角狭窄使手术更加困难，SFR 降低，并增加了第二次治疗的可能性。此外，HSK患者的结石排出更加困难，因此，URS期间的结石碎裂应尽可能完全，从而增加手术时间以及出血和感染并发症的风险。综上所述，结果表明，PCNL在HSK患者的SFR和并发症方面与URS相当，但对额外手术的需求较低。

盆腔肾的发生是由于发育过程中上升失败，导致其停留在盆腔边缘以下，位于主动脉分叉的骶骨和尾部[75]。一般来说，盆腔肾的输尿管插入率高，旋转不良，易发生尿淤滞和肾结石。因此，盆腔肾脏的治疗方法是一个巨大的挑战。很少有研究描述盆腔肾的URS为75-85%，但均有研究证实，通过曲折的输尿管实现盆腔系统极为困难。   PCNL是治疗大结石负荷的最常用方法，在盆腔肾中，PCNL已被证明与正常肾脏一样有效[77]。   Otano等分析了26例接受PCNL治疗的异位盆腔肾患者，报告SFR为88%，并发症发生率低。

总体而言，文献表明PCNL在异位盆腔肾治疗中是可行的，与解剖结构正常的患者相比，其结局相似。

 结石可能成为肾移植后患者的并发症。移植肾脏结石病的出现通常较晚，因为它们是去神经支配的，因此疼痛不是梗阻的典型特征。发热、血尿和肾功能恶化并不少见[75]。由于输尿管膀胱造口术的角度和位置在膀胱圆顶/前壁，URS在技术上通常很困难，小病例系列研究报道的无结石率为60%-70%[79，80]。使用超声引导或CT引导下穿刺的同种异体移植肾脏前位促进PCNL[81]。使用柔性输尿管镜顺行通路是治疗输尿管结石以限制扩张所需的一种选择[82]。既往研究报道，PCNL联合使用柔性器械和篮子时，SFR较高。

讨论

如前所述，逆行内窥镜仪器的技术发展导致RIRS的普及逐渐增加，也适用于大于2厘米的结石。Aboumarzouk及其同事的一项系统评价和meta分析研究了该主题，发现平均SFR为93.7%（77-96.7%），平均大小为2.5cm的结石具有良好的安全性[86]。然而，每位患者的平均手术次数为1.6次，meta分析中纳入的所有研究均来自大容量经验丰富的中心;随后，报告的结果可能无法在每个机构中重现。此外，Erkoc等人的一项研究比较了迷你PCNL和RIRS治疗2-3cm结石，结果显示，在单次操作后，迷你PCNL的SFR明显高于RIRS[87]。关于安全性，在这项研究中，mini-PCNL的特征是镇痛需求和血红蛋白丢失较高，但没有增加输血需求，也没有更高的败血症或并发症发生率。   另一方面，经皮内窥镜和通路鞘的小型化，加上最近引入的抽吸鞘，使PCNL侵入性更小，效率更高，并且对较小的结石也很有吸引力。   Jia等报道，对于1-2cm之间的小儿上尿路结石，与RIRS相比，SMP的SFR更好，再治疗率更低，并发症发生率更低[88]。   一项随机对照研究表明，在相似的结石大小范围（<2cm）中，SMP与标准PCNL同样有效，但更安全[89]。   事实上，尽管 SMP 的特点是手术时间较长，但与较低的出血、较低的术后疼痛和较短的住院时间有关。

在PCNL发展方面，铥光纤激光器（TFL）是最新引入的激光技术。与传统的Ho：YAG激光器相比，TFL的特点是纤维直径更小，反冲更少，频率更高，碎石时间更短，附带组织损伤最小[90，91]。因此，其应用在临床上越来越受到肾结石治疗的关注。Enikeev等报道了在120例患者的队列中首次在mini-PCNL中使用TFL[92]。平均手术和激光开启时间分别为23和5分钟。总体SFR为85%，但并发症发生率为17%。随后，同一组作者在125例患者中调查了PCNL在不同环境中使用TFL的结局[93]。总体SFR为85%，报告的并发症极少，均与激光碎石术无关。值得注意的是，外科医生报告了最小且没有反搏，并且在高频方案中具有更好的可见性。Shah等人分析了54例接受TFL联合误吸辅助肾造瘘治疗的mini-PCNL患者[94]。作者报告了100%的SFR，只有三名患者有Clavien II并发症。最近，Patil等人在一项非随机研究中比较了使用TFL或三部曲™进行的mini-PCNL的结局[95]。两组30名受试者的术前患者和结石特征相当。作者报告说，SFR和术后并发症在各组之间相似。总之，来自临床前和临床研究的数据表明，TFL具有竞争的潜力，并被认为是Ho：YAG激光器的替代品。其安全性和有效性，加上减少的反冲效应，使TFL成为结石治疗的游戏规则改变者。然而，需要通过Ho：YAG比较进行大型多中心，前瞻性和随机临床试验来证实上述观察结果。

总之，除了PCNL远未排除的典型适应证（鹿角结石和感染性结石、逆行难以接近的肾萼结石、尿路改道结石、骨骼畸形和肾脏异常）外，我们正在协助小型化PCNL和软式输尿管镜的指征重叠，在某些情况下，这成为一种替代方案， 根据外科医生的喜好。

这意味着，在当今时代，不仅经皮肾镜取石术仍有一席之地，而且它在专业中心的应用甚至在以牺牲RIRS为代价而增长。

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