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2022-12-12 10:38

67岁男性，有疲劳、食欲不振、及口渴和夜尿3-4周，有Scr升高6.7 mg/dL，否认发烧、发冷、呼吸急促、恶心、呕吐和腹泻

药物史：赖诺普利治疗高血压，辛伐他汀治疗高脂血症，偶尔服用布洛芬治疗轻度背部不适

实验室检查：

Scr 8.5 mg/dL，GFR 6 mL/min/1.73m2；尿蛋白阳性，尿红细胞阳性 

免疫固定电泳显示血清和尿液中游离 λ 轻链增高 

血钾 6.6 mmol/L，钠 139 mmol/L，氯 106 mmol/L，钙 2.3 mmol/L；血小板 137 × 103 / μL，血红蛋白14.1 g/dL；凝血酶原时间为 13.6 秒 

肝功能正常，碱性磷酸酶 79 U/L，谷草转氨酶 15 U/L，谷丙转氨酶 15 U/L，总胆红素 5.1 μmol/L，白蛋白 41 g/L 

抗核抗体、ANCA和抗基底膜抗体均为阴性 

超声显示双侧肾脏对称，大小正常，无肾积水，皮质回声正常

1荧光

λ轻链 3+，位于近端小管上皮细胞的胞浆内；κ和其他染色为阴性

2光镜

10个肾小球，基本正常。近端肾小管上皮细胞变薄，刷状缘缺失。约30%的近端小管上皮细胞的胞浆内有小的圆形无定形小体，为PAS阴性，银染轻微阳性，Masson染色下呈蓝色（图A）。刚果红染色显示小管上皮细胞内为阳性，在偏振下显示苹果绿（图B），肾脏的其他部位刚果红染色为阴性

3电镜

肾小球无异常，足突未见融合，GBM和TBM未见沉积物。部分近端小管上皮细胞内有小的、杂乱、无分支的纤维，平均直径为 9 nm，未见结晶样病变

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

AL 淀粉样变性，累及近端肾小管上皮细胞

随访：

进行了骨髓活检，显示细胞增生，90%为非典型浆细胞。免疫组化显示这些浆细胞表现为限制性λ 阳性，刚果红染色为阴性。诊断为浆细胞性骨髓瘤；骨骼检查未发现有任何损伤 

患者接受血浆置换+硼替佐米+地塞米松治疗；在第 24 天出院，Scr 2.4 mg/dL，GFR 27 mL/min/1.73m2

门诊随访时治疗加入来那度胺 

4个月后 Scr 3.8 mg/dL，GFR 19 mL/min/1.73m2

小管胞浆内 AL 淀粉样变性(ITC-AL)

AL 淀粉样变性多沉积于肾小球、间质和血管，偶尔见于小管的管腔内；大量轻链也可以形成管型肾病，或在小管上皮细胞内形成结晶或非结晶，导致小管病变，被称为轻链近端肾小管病变；但是像本病例这样，以小管上皮细胞内刚果红阳性为主的AL淀粉样变性极为罕见，仅占肾淀粉样变性病例总数的 0.003% 

近期的KI发表了包括21个病例的回顾性文章 

a.诊断依赖于典型的形态学表现：肾小管上皮细胞胞质内存在无定形物质，其在 H&E 和 PAS 染色下淡染，在 Masson-Trichrome 下呈蓝色，该物质呈刚果红阳性，有苹果绿双折射；该区域内有轻链限制，类似于轻链近端肾小管病变；EM显示该肾小管内含物中存在大量、小而杂乱的原纤维，与淀粉样蛋白沉积表现一致；可以累及近端或远端小管 

b.临床表现：90%的病例有AKI，没有病例表现为肾病综合症；86% 的病例伴发轻链管型肾病；14% 的病例有肾外淀粉样变性；100% 的病例有多发性骨髓瘤；4个病例用质谱检测了轻链可变区基因的片段（immunoglobulin λ light-chain variable region，IGLV），2例为IGLV1-47，1例为IGLV1-44，1例为 IGLV3-21

c. 预后：中位随访 14 个月（范围：1-51 个月），1 例死亡，4例进展为终末期肾病，6例肾功能部分恢复，肾脏存活中位数为 30 个月

可能的病理机制：

a.一般来讲，轻链可以通过肾小球毛细血管壁滤过，而尺寸大得多的淀粉样原纤维不能滤过

b.小管管腔内的轻链通过受体介导或液相内吞进入小管上皮细胞，形成含有原纤维的溶酶体；或者轻链在小管管腔内聚合成原纤维，然后被肾小管细胞吞噬

上期发散性思维的问题

GBM与鲍曼氏囊壁的collagen IV成分有何不同？

回答

如图所示，在成人中，GBM主要是α3α4α5，而鲍曼氏囊壁为α1α1α2和α5α5α6

本期发散性思维的问题

肾移植可以作为 AL 淀粉样变性患者 ESKD 管理的一种选择吗？

参考文献

1.Clin Kidney J. 2012 Apr;5(2):130-132

2.Mod Pathol. 2011 Nov;24(11):1462-9

3.Kidney Int. 2022 Oct;102(4):926-929

By 肾世风云·Haiyang

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