具有环状钙化、成形环、生物瓣膜的经导管二尖瓣置换术患者2年的结果

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本期题目：具有环状钙化、成形环、生物瓣膜的经导管二尖瓣置换术患者2年的结果

文章出处：J Am Coll Cardiol. 2022 Dec, 80 (23) 2171–2183

作者：北部战区总医院  王诗格 徐凯

背景和目的  ：MITRAL（经导管瓣膜的二尖瓣植入）试验是首次使用球囊扩张主动脉经导管心脏瓣膜进行二尖瓣钙化环中瓣（ViMAC）、成形环中瓣（MViR）和二尖瓣生物瓣损毁后的瓣中瓣（MViV）的前瞻性研究。本研究评估了MITRAL试验中ViMAC、MViR和MViV的2年结果。

方法  

MITRAL试验是前瞻性多中心临床试验，旨在评估使用SAPIEN XT和SAPIEN 3球扩人工瓣膜进行经导管二尖瓣置换（TMVR）的安全性和可行性：1)MV伴MAC，ViMAC治疗（n=31）；2)MV环成形术失败，MViR治疗（n=30）；3)生物瓣衰败，MViV治疗（n=30）。

纳入标准包括严重二尖瓣狭窄或严重MR和纽约心脏协会（NYHA）功能II级或更多症状的患者，以及在心脏团队评估为高手术风险的患者。

主要终点是术后两年没有出现2+以上MR及平均跨瓣压差≥10mmHg。次要安全终点是2年后的全因死亡。生活质量终点为NYHA功能分级、KCCQ评分和6分钟步行距离。其他重要的临床结果包括：是否需要MV再干预、人工瓣膜血栓形成及心内膜炎。

基线特征

ViMAC组的患者年龄为75±8岁，其中71%为女性，糖尿病占39%，家庭氧疗占23%，中位左室射血分数为63%（IQR：55%-67%），中位neo-LVOT面积160 mm²（IQR：70-240 mm²），STS评分为8.6%±8.2%。MViR组的患者特征包括年龄72±9岁，37%为女性，糖尿病占30%，家庭氧疗占13%，中位左心室射血分数为47%（IRQ：33%-56%），中位neo-LVOT面积440 mm²（IQR：330- 570 mm²），STS评分8.7%±4.7% 。MViV组的患者特征包括年龄76±10岁，63%为女性，糖尿病占20%，家庭氧疗占10%，中位左室射血分数56%（IQR：49%-65%），中位neo-LVOT面积330 mm² (IQR: 250-420 mm²), ，STS 评分为10.2% ±6.5%。

结果

ViMAC组两年的临床结果（表1）：15例ViMAC患者行经心房植入，1例行经心尖植入，15例行经房间隔植入。随访完成率为79%。28例患者中有11例（39.3%）死亡，其中28例患者中有6例（21.4%）为心血管疾病。在1-2年的随访中，有1例非心血管疾病的死亡。2年时卒中的发生率为10.7%。在1-2年期间，另有1例人工瓣膜血栓形成，2年的总发生率为7.1%（28例患者中有2例）。2年后未见心内膜炎病例。随访1-2年，无因心力衰竭住院患者。

2年时的生活质量：与基线相比，NYHA分级在2年后持续改善，66.7%的患者NYHA功能分级为I或II级（表1，图1），KCCQ（中位数：基线34 [IQR：26-44]；1年53 [IQR：47-64]，2年51[IQR：42.25-56.75]）（图2）。经房间隔组与经心房入路组观察到类似的2年结果。ViMAC的2年内观察到6分钟步行距离有改善的趋势（中位数：基线：140米[IQR：85-228米]；1年：260米[IQR：219.75-305.25米]；2年：270米[IQR：225-335米]）。

2年时经导管心脏瓣膜功能：与1年相比，2年的超声心动图结果总体上相似（表2）。MV平均跨瓣压差的中位数为5.6 mm Hg（IQR：4.1-7.2 mm Hg），估计肺动脉收缩压为41.5 mm Hg（IQR：33.3-44.0 mm Hg）。69%的人没有任何症状，31%的人有轻微症状。2年时，87%的患者接受全身口服抗凝治疗，与1年随访相比没有变化（P=0.51）。

MViR组的2年临床结果（表3）：随访完成率为77%。30例患者中有13例（43.3%）发生死亡，30例患者其中有5例（17%）死于心血管疾病。在1-2年的随访中，发生了6例死亡，其中3例（50%）死于心血管疾病，其余是非心血管疾病。在3例心血管死亡中，1例经临床事件委员会判定为经导管心脏瓣膜狭窄，平均跨瓣压差为20 mm Hg，峰值跨瓣压差为62 mm Hg；1例患者TMVR后发生LVOT梗阻，需要透析的终末期肾病，被确定与手术相关；最后一例患者在慢性左心室收缩功能障碍的背景下经历了不明原因的猝死，最近一次射血分数为28%。2年时卒中的发生率为3.3%。2年后未发现瓣膜血栓形成，也未发现心内膜炎。在2年的随访中，27%的患者因心力衰竭再次住院，比第一年高出10%（另外3例患者在1-2年期间因心力衰竭住院）。

2年时的生活质量：与基线相比，NYHA分级在2年后持续改善，75%的患者处于NYHA I或II级（表3，图1）。与基线相比，KCCQ评分2年持续改善（基线：35.5 [IQR：24.25-44]；1年：38 [IQR：30-58]；2年：49（IQR：39-59.5]）（图2）。6分钟步行实验显示，2年后有持续改善的趋势（中位数：基线：195米[IQR：110-3118米]；1年：279米[IQR：242.5-344米]；2年：303米[IQR：233-352.5米]）（图3）。

2年时经导管心脏瓣膜功能：超声心动图在1年和2年相似（表4）。MV的平均跨瓣压差中位数为5.2 mm Hg（IQR：4.5-8.3 mm Hg），估计肺动脉收缩压为31.0 mm Hg（IQR：26.0-41.8 mm Hg）。67%的患者没有发现MR，33%的患者有轻度症状。在6例于1-2年之间死亡的患者中，排除1例出现假体狭窄的患者后，1年超声心动图上的MV平均跨瓣压差为5.5 mm Hg。在1-2年死亡的患者中，平均左心室射血分数为30.0%±5.3%，2例患者有明显的LVOT阻塞（LVOT峰值跨瓣压差为42 mm Hg，另一个为68mmHg）。2年后100%的患者接受口服抗凝，与1年随访相比没有变化（P=0.40）。

MViV组2年的临床结果（表5）：随访率100%。30例患者中有2例（6.7%）发生死亡，其中30例患者中有1例（3.3%）为心血管疾病。在1-2年的随访中，1例死于心血管疾病。2年时卒中的发生率为6.7%。2年后无瓣膜血栓形成病例，也无心内膜炎病例。随访1-2年，无因心力衰竭住院的患者。

2年时的生活质量：与基线相比，NYHA分级在2年时显示持续改善，85%的患者处于NYHA I或II级（表5，图1）。与基线相比，KCCQ评分在2年时显示持续改善（中位数：基线：40 [IQR：33.25-46.5]；1年：58 [IQR：49.75-60.25]；2年：55[IQR：48.75-62]）（图2）。与1年相比，配对分析中NYHA分级和KCCQ评分持续改善。配对分析显示，6分钟步行试验与基线相比有显著改善，与1年相比持续改善（中位数：基线：213米[IQR：122-274米]；1年：305米[IQR：265-377.5米]；2年：287米[IQR：217.5-343.5 m]）（图3）。

2年时的经导管心脏瓣膜功能：与1年相比，2年的超声心动图结果总体上相似（表6）。MV平均跨瓣压差的中位数为5.5 mm Hg（IQR：5.1-8.8 mm Hg），估计肺动脉收缩压为37.0 mm Hg（30.0- 51.0 mm Hg）。96%的患者没有发现MR，4.2%的患者有轻度症状。2年后，61%的患者接受口服抗凝治疗，与1年的随访相比没有变化（P=0.92）。与其他组相比，MViV组在2年内服用抗凝药物的患者较少（MViV组、ViMAC组和MviR组分别为61%vs87%和100%；P=0.01）。与两组相比，直接口服抗凝治疗与华法林治疗有差异的趋势(MViV组直接口服抗凝治疗29%，华法林治疗71%，而ViMAC组分别为0%和100%，MViR组分别为21%和79%；P=0.109)。

2年生存率的比较：中位随访时间为2.0年(IQR：1.1-2.0年）。ViMAC、MViR和MViV组两年生存概率见图4。MViV组的估计2年生存率（93.3%；95% CI：84.2%-100%）优于ViMAC（62.8%；95% CI：47.5%-82.9%）和MViR组（52.5%；95% CI：37.2%-74.2%）(P=0.003）（中心图）。在纳入治疗组、STS评分和家庭氧疗的多变量分析中，2年死亡率的唯一显著预测因素是MViV组，它具有保护作用（HR：0.12；95% CI：0.03-0.56；P=0.007）。

结论

对患有严重MAC、瓣环成形术失败和生物瓣膜MV功能障碍的选定患者使用球囊扩张主动脉经导管心脏瓣膜与2年随访时生活质量和心力衰竭症状的持续改善相关。经导管心脏瓣膜假体功能在1-2年保持稳定。MViV组的2年生存率估计值高于MViR组和VIMAC组。与MViV和ViMAC组相比，MViR组在1至2年期间的死亡率更高。

专家点评 刘洋教授   西京医院心脏外科    

应用球扩式TAVR瓣膜完成的经导管二尖瓣置换（TMVR）手术，已经有一段时间的应用记录和患者积累，应该说目前临床应用的整体效果是值得肯定的。  目前的手术方式大多采用经股静脉穿刺房间隔入路完成，相比传统外科手术，特别是成形后或生物瓣衰败患者的二次手术，经皮TMVR手术极大的减小了手术创伤，对于此类高龄患者优势明显，也在临床中有很好的推广前景。  

本研究所涉及的三类患者中，生物瓣衰败患者效果是最好的，也是近期欧美指南推荐的治疗方式；环中瓣相对结果不佳，2年随访中全因死亡率甚至是最高的，与其外科硬质瓣环修复后的解剖结构很有关系；MAC患者应用球扩瓣行TMVR手术风险也是比较大的，也与其特殊的解剖结构相关。

西京团队应用国产球扩瓣完成TMVR手术超过40例，与本研究结果吻合。其中生物瓣衰败患者最多，预后效果也最好，由于术中解剖标记清晰，手术操作也最简单安全；环中瓣患者术前评估需关注的问题更多，由于目前外科多数应用马鞍型三维结构二尖瓣成形环，且修复术后二尖瓣前叶长度均较长，术前评估和术中需特别关注环中瓣型号选择，术后瓣膜展开形态，以及瓣周漏情况和左室流出道梗阻风险等问题；在MAC患者行TMVR时，患者适应症选择也及其重要，二尖瓣环的钙化程度，前叶长度动度，左室大小，瓣膜植入后neo-LVOT的空间均与预后结果密切相关。

既往文献报道TMVR临床研究的例数均相对较少，随访时间也有限，本研究是纳入91例患者的队列研究，随访2年时间，虽整体例数不算多，且没有与外科手术或保守治疗的对比研究，但初步揭示了应用球扩TAVR瓣膜在有锚定结构的患者中TMVR的近期结果，且随访结果是令人鼓舞的。期待未来MITRAL研究纳入更多患者和更长随访时间的结果，同时也期待未来器械创新，有更适合MAC和环中瓣患者的新一代产品和技术，进一步提高手术治疗效果。

王斌教授   厦门大学附属心血管病医院    

球囊扩张式瓣膜用于经导管的二尖瓣置换（TMVR）治疗外科生物瓣膜衰败（TMViV）最早报道于2008年，该例采用的经心尖途径，随后在2011年报道了第一例经心尖途径的外科成形环术后的TMVR治疗（TMViR），2012年TMVR用于自身严重钙化的二尖瓣环的治疗（TMViMAC），近几年甚至还有了TMVR用于风湿性二尖瓣狭窄的报道（TMViRHMS），这些技术的涌现和普及的一个重要原因再次外科手术的高风险及本身高危或者不愿意接受再次外科治疗的患者逐渐增多，就国内的情况而言可能10余年来越来越多的首次接受外科手术的患者使用生物瓣膜或者进行成型环的瓣膜修复治疗，可以遇见在不久的将来国内有TMVR需求的患者越来越多。

MITRAL研究两年随访结果的公布提示在经过筛选的病人中使用TMViV，TMViR，TMViMAC等技术是安全可行的，其中TMViV有着最优异的临床表现，而TMViR及TMViMAV相对预后较差，这很大程度上与后者的基础状况更差有关系，但相信也和后者二尖瓣的解剖结构更复杂和不可预测有关。通常TMVR手术可以采用经心尖，经心房及经房间隔途径，相信房间隔途径的创伤最小，也最容易实施。此外对于TMVR手术来讲最大的风险点在于NEW-LVOT的梗阻（LVOT obstruction）以及瓣膜大小判断及植入策略不足导致的瓣膜移位（valve migration）。术前周全的超声及影像学评估对指导手术策略提升手术安全至关重要。以我院二十余例TMViV的经验性来讲，优化房间隔穿刺点，buddy wire技术，房间隔预扩张，导丝选择及放置，瓣膜释放同轴等技术细节都决定手术安全及效果。此外对于以压差增高为主生物瓣膜衰败，首要的第一步要先排除外科生物瓣膜植入后的PPM（prosthesis-patient mismatch），否则TMViV后可能压差会更高。

目前国内TMVR技术上 尚未常规开展，对于球囊扩张式瓣膜TMVR也属于off-label应用，国内多家医院已经开始尝试并摸索出很好的经验，总体来讲TMViV技术已经逐渐成熟，但TMViR及TMViMAC尚无公开的报道及相关经验，近期一些国产的球囊扩张式瓣膜也正在进行TMVR的探索，相信今后会有越来越多的患者获益于该项技术。

专家介绍

徐凯

副主任医师，硕士研究生导师，博士学位。2001年至今在北部战区总医院心血管内科工作。

2007年1月至2009年1月在“美国哥伦比亚大学/心血管研究基金会”访问学习，主要研究方向为“冠心病介入治疗及血管内超声”。

作为第一术者，已完成“冠状动脉内介入治疗（PCI）术”6000余例，作为第一术者完成经皮主动脉瓣置换术手术140余例。现任中华医学会心血管病学分会青年委员副主任委员。以第一作者发表SCI论文10余篇。主持或参与国家及省部级课题20余项。作为副主编完成著作一本，作为编者参与编写著作20余册。曾多次受邀在国际心血管会议上发言，包括欧洲心脏病介入大会（EURO PCR），美国经导管介入治疗大会（TCT）及美国华盛顿心血管研究技术（CRT）会议等。

多次受国内心血管专业大会邀请担任同声翻译工作，包括中国介入心脏病学大会（CIT）、长城国际心脏病学会议，南京左主干及分叉病变大会（CBS）及东北心血管病论坛（NCF）等。

刘洋

空军军医大学西京医院心血管外科博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长，ECMO组组长。美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展微创介入瓣膜病修复及置换术，瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术，冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著70余篇，其中SCI论著28篇；主持军队重大专项子课题1项，国家自然科学基金1项，军队及省部级课题各3项；参加“863”重点课题，“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项；主编专著1部，副主编专著3部，参编专著8部。获得省级科技进步一等奖1项，并先后获得美国ASAIO青年医师奖，欧洲Euro-ELSO青年研究者奖，中国医师协会心血管外科分会杏林奖，树兰卓越工程青年医师资助计划，中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。现任中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专委会委员，中国研究型医院学会血管外科专委会青年委员，陕西省药理学会心血管药理学专业委员会常委，陕西省生物医学工程学会体外循环专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会陕西省工作委员会委员。

王斌

医学博士，主任医师，厦门大学副教授，硕士研究生导师

中国胸痛中心区域认证中心（厦门）分中心办公室主任

厦门大学附属心血管病医院急诊科主任，胸痛中心主任

亚太青年结构心脏病俱乐部黄金会员

中华医学会心血管病分会结构组委员，中国医师协会心血管病分会结构组委员，中健科会结构专委会委员，中国胸痛中心认证专家；国际血管联盟中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员；福建省医学会心血管病分会青年委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会常务委员；亚洲青年结构俱乐部黄金会员

澳大利亚The Prince Charles Hospital (TPCH)学习 

从事心血管内科临床、冠脉、结构性心脏病介入及胸痛中心建设、维护及认证工作

王诗格

中国医科大学研究生

来源：APSH青年俱乐部