溶血性贫血

溶血性贫血定义为循环红细胞(red blood cell, RBC)过早破坏致生存期缩短引起的贫血。溶血性贫血的病因很多，包括遗传性和获得性疾病，病程可为急性或慢性，程度可能较轻也可能危及生命。偶尔可以从病史、体格检查或外周血涂片检查结果发现病因。但最终的诊断往往需要综合这些信息和其他实验室检查结果。提示溶血是贫血病因的关键线索是网织红细胞计数升高，且不能用近期出血或近期纠正铁缺乏或其他营养素缺乏以及其他原因(妊娠、适应海拔)来解释。网织红细胞增多应表示为绝对数而非百分比，且应结合血红蛋白(hemoglobin, Hb)和血细胞比容值来评估。患者也可能有红细胞破坏的证据，包括乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)和非结合型胆红素升高、结合珠蛋白减少以及外周血涂片示红细胞形态改变。

溶血性贫血亚型：

免疫介导性：温抗体型自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)，阵发性冷性血红蛋白尿症(paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH)–冷凝集素病(cold agglutinin disease, CAD)，药物所致溶血性贫血。

遗传性：异常血红蛋白病，红细胞膜异常，红细胞酶病，先天性红系造血异常性贫血(congenital dyserythropoietic anemia, CDA)。

其他/少见类型：微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA)，如血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)、溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)或药物诱导的血栓性微血管病(drug-induced thrombotic microangiopathy, DITMA)，

输血相关的溶血，阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH)。

溶血病因可以采用多种方法进行分类，包括红细胞的内在或外部异常(红细胞内与红细胞外缺陷)，遗传性或获得性，急性或慢性，发病机制是否涉及抗体介导的免疫破坏(免疫性与非免疫性)，以及溶血发生部位在血管内还是在肝、脾的网状内皮系统巨噬细胞中(血管内和血管外溶血)。大多数遗传性溶血是红细胞内在缺陷所致，而大多数免疫机制介导的溶血为血管外溶血。红细胞更新，红细胞的一般寿命为110-120日(4个月)。在此期间，红细胞在穿过比其直径小得多的毛细血管和脾索时，会受到相当大的机械应力，因此需要反复经历变形和回弹。在红细胞的生命周期中，这种情况会发生数百万次。红细胞能够承受应力的特性源于高度可变形的细胞膜和膜下细胞骨架，合适的表面积与容积比，以及可以持续恢复适当的细胞氧化-还原环境的酶系统。理想的膜表面大约比容积相等的标准球形细胞的膜表面大40%。红细胞体积由离子泵和通道调控，这些离子泵和通道控制水和钠、钾、钙、镁等阳离子的进入。代谢酶有以下作用：产生阳离子泵所需的ATP；产生2,3-BPG，调节血红蛋白对氧的摄取和释放；还原能力(如谷胱甘肽、NADPH)，可保护富含氧的红细胞免受氧化损伤。

红细胞的正常老化导致年龄相关性红细胞破坏。通常每日约有1%的红细胞被破坏。在溶血状态下，血液循环中被清除的红细胞百分比明显增加，尤其当肿大的脾脏导致溶血时。如果红细胞通过循环和网状内皮系统时不能保持其结构的完整，就会发生溶血。任何机制的溶血都能通过肾脏促红细胞生成(EPO)分泌的增加，使红细胞生成代偿性增加。EPO又刺激骨髓产生更多的红细胞前体，随后几日内网织红细胞计数增加，再往后1-2日内血红蛋白水平和血细胞比容上升。贫血的发生和严重程度取决于溶血程度和骨髓增加红细胞生成的代偿能力之间的平衡，下面的计算和临床例子可以说明：稳态时(EPO的分泌和机体对EPO的反应是正常的)，红细胞生存期及更新率可以通过网织红细胞百分比和网织红细胞寿命(reticulocyte lifespan, RLS)来计算。RLS随着血细胞比容下降而成比例地增加，网织红细胞在其成熟过程中越来越早的阶段进入循环(血细胞比容降低，网织红细胞会更早地从骨髓中释放)。在没有贫血的稳态下，典型RLS约为1日，此后网织红细胞变为成熟红细胞。严重贫血时，网织红细胞提前1.5日从骨髓中释放(“移位细胞”)，RLS为2.5日。•红细胞生存期–RBC survival (days) ≈ 100 ÷  [Reticulocytes (percent)  ÷  RLS (days)]

血细胞比容为45%、35%、25%和15%时，RLS分别为1.0日、1.5日、2.0日和2.5日(图 1)。假设一名没有溶血的成人血细胞比容为40%，网织红细胞计数为1%，计算出的红细胞生存期约100日[100÷(1÷1)=100]。严重贫血患者需对升高的RLS进行校正，才能更准确地反映网织红细胞增多的程度。红细胞更新–红细胞生存期的倒数即为更新率：RBC turnover rate (percent/day)=  100  ÷  RBC survival (days)成人正常红细胞更新率约为每日1%，而成人骨髓增加红细胞生成的最大可持续能力约为每日5%(即大约为正常的5倍)。在儿童，骨髓能力可以使红细胞生成增加至正常水平的8倍。网织红细胞增多时需有充足的铁和各种维生素(维生素B12和叶酸)以满足红细胞生成所需，还需要骨髓功能正常且EPO的生成充足；网织红细胞增多是指新的红细胞生成增多，依据为外周血中网织红细胞增多。缺乏铁、维生素B12或叶酸的个体，伴有骨髓异常(如感染或原发性骨髓疾病)的患者，以及EPO生成不足的患者(如慢性肾脏病患者)，可能不会出现网织红细胞增多。一些免费应用软件可根据网织红细胞百分比和血细胞比容计算网织红细胞指数，从而识别骨髓代偿不足。此外，骨髓反应性指数(bone marrow responsiveness index, BMRI)的计算公式为：网织红细胞绝对计数×(患者血红蛋白/正常血红蛋白)，可用于区分伴有效红细胞生成的贫血与伴无效红细胞生成的贫血(如CDA)。BMRI已扩大应用到其他溶血性疾病，包括AIHA和遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis, HS)。溶血的红细胞内与红细胞外因素 — 根据异常是在红细胞自身内部(红细胞内)还是红细胞外部(红细胞外)分类溶血性贫血有帮助，因其包含患者病史，而且还便于临床医生确定溶血是否可逆，输注的红细胞是否受影响，以及治疗应针对特定红细胞缺陷还是其他情况(如感染或药物)。根据基础病因在红细胞内还是红细胞外进行分类的溶血性贫血病因见表。红细胞内病因包括血红蛋白的结构和功能、红细胞膜结构和功能以及细胞质成分(包括控制红细胞容积和氧化还原电位的代谢机制)异常。红细胞外病因是指外部因素导致膜过早丢失、红细胞膜结构损害、容积增加或减少、血红蛋白溶解度变化，以及细胞蛋白质氧化还原状态变化。

红细胞内-内在(红细胞内)病因使红细胞特性改变，从而导致溶血，主要包括以下3类：异常血红蛋白病–异常血红蛋白病包括镰状细胞病(sickle cell disease, SCD)、地中海贫血和不稳定血红蛋白变异体。这些缺陷会影响血红蛋白的溶解度。血红蛋白变得不可溶后会析出沉淀并破坏红细胞膜。氧化攻击后，一些异常血红蛋白难以恢复，导致Heinz小体(变性血红蛋白)形成，如Hgb Köln。红细胞膜/细胞骨架异常–影响红细胞膜和膜下细胞骨架结构的疾病包括HS、遗传性椭圆形红细胞增多症(hereditary elliptocytosis, HE)和遗传性口形红细胞增多症(hereditary stomatocytosis, HSt)。这些疾病可能与膜表面积与容积比欠佳有关(如HS)，也可能与具有离子通道功能的膜蛋白(如Band 3)缺陷有关，这类缺陷会改变盐和水平衡，从而导致膜表面积与容积比的改变。终末期肝病或肝硬化可改变脂质代谢，从而导致棘刺红细胞贫血伴重度溶血。细胞膜改变使红细胞弹性下降，容易发生溶血。

终末期肝病导致的棘刺红细胞贫血预后较差，如果不进行肝移植常在几周内导致死亡。红细胞代谢异常–代谢异常包括葡萄糖-6-磷酸脱氢酶( G6PD)和丙酮酸激酶(PK)缺乏。这些缺陷会影响红细胞的代谢能力，从而影响溶质转运和氧化损伤的恢复。绝大多数红细胞内病因为遗传性，反之亦然，即大多数遗传性疾病为红细胞内异常。也有例外，包括一些罕见疾病，如PNH，是对补体介导裂解高度敏感的红细胞克隆扩增引起的获得性红细胞内异常；骨髓增生异常情况下的获得性α地中海贫血，是由携带α珠蛋白基因变异的红细胞克隆扩增引起的获得性红细胞内异常；遗传性TTP，是一种微脉管系统异常导致微血管病性溶血发作的遗传性疾病。红细胞外 -红细胞外部(红细胞外)病因是指红细胞正常，但因机械、免疫、感染或代谢/氧化损伤导致红细胞破坏。

这些异常几乎均为后天获得，主要包括：抗体介导–抗红细胞膜成分的抗体，如AIHA、同种免疫性溶血性贫血、急性溶血性输血反应(acute hemolytic transfusion reaction, AHTR)、迟发性溶血性输血反应(delayed hemolytic transfusion reaction, DHTR)、一些药物所致溶血性贫血。不常见的抗体介导疾病包括混合型AIHA(同时存在温自身抗体和冷自身抗体)和PCH。Rho(D)免疫球蛋白用于Rh(D)阳性个体[如治疗免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia, ITP)]或使用IVIG，也可促进抗体介导的红细胞破坏。一些严重类型AIHA与实体器官移植和造血干细胞移植有关。药物所致溶血性贫血–一些药物可能导致溶血性贫血，包括一些过去充分报道的药物和新型药物(如免疫检查点抑制剂)。PNH–PNH由磷脂酰肌醇聚糖锚定生物合成A类(phosphatidylinositol glycan anchor biosynthesis, class A, PIGA)基因的体细胞获得性变异导致，造成糖基磷脂酰肌醇锚定蛋白(glycosylphosphatidyl-inositol-anchored protein, GPI-AP)缺陷，包括补体调节蛋白CD55和CD59。该病的特征为慢性血管内溶血、感染易感性增加、骨髓衰竭和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)。脾功能亢进–红细胞在肿大的脾脏中停滞、被捕获和破坏(脾功能亢进)。脾脏也是去除温抗体包被的红细胞和大多数细胞内缺陷红细胞的主要部位。机械性损伤–红细胞机械性损伤的原因包括：高速射流(心脏瓣膜功能失常、心室辅助装置)；存在弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)时横跨血管的纤维蛋白条索剪切红细胞；TTP、HUS或DITMA中的血小板微血栓。氧化剂暴露–暴露于有氧化潜能的化合物(如苯胺染料、氨苯砜、非那吡啶)导致溶血，可见于有基础代谢缺陷的个体，如G6PD缺乏症、先天性高铁血红蛋白血症或不稳定性血红蛋白变异体(如暴露于磺胺药)，以及没有基础缺陷的个体。

感染性疾病–病原体导致红细胞破坏，如疟疾、巴贝虫病、巴尔通体病或产气荚膜梭菌感染。毒素和毒物–较少见的病因包括蛇和昆虫咬伤、某些毒素、热烧伤和铜中毒(如肝豆状核变性)。虽然肝豆状核变性罕见，但因其可能致命，对每名表现出溶血性贫血的儿童和年轻成人都应该考虑该病。免疫性与非免疫性溶血—免疫性溶血通常指抗体和/或补体蛋白与红细胞表面结合导致的红细胞破坏。免疫溶血的特征是，直接抗球蛋白试验(direct antiglobulin test, DAT；也称直接Coombs试验)阳性，和/或间接抗球蛋白试验(也称间接Coombs试验，或在输血前检测时是指抗体筛查)阳性。红细胞破坏的场所—溶血场所可在血管内(循环内)或血管外(肝、脾、骨髓和淋巴结的网状内皮系统巨噬细胞和单核细胞)。溶血场所通常决定了临床严重程度和患者的即刻治疗需求。这是因为红细胞破坏的场所决定了红细胞破坏的副产物，如游离血红蛋白，是通过网状内皮系统转运，还是直接释放进入血循环。如果溶血的产物直接释放入血液循环，会以游离血清血红蛋白或血红素以及尿血红蛋白、血红素或含铁血黄素的形式出现。血清和尿液可能呈粉红色或深褐色。血液循环中的游离血红蛋白或血红素可对肾脏造成严重损害，引起急性肾衰竭，并可诱发DIC或增加血栓形成风险。红细胞破坏场所是临床严重程度的主要决定因素之一。例如，AIHA中的红细胞破坏通常是血管外的，因为网状内皮系统巨噬细胞会逐渐吞噬被自身抗体调理的红细胞膜小碎片。而机械创伤(如人工心脏瓣膜、行军、手指击打邦戈鼓)引起的溶血中，红细胞在到达网状内皮系统之前即在循环中迅速完全溶解。同样，某些疾病中，补体攻膜复合体(membrane attack complex, MAC)使红细胞膜上产生孔洞，如PNH、PCH或重度CAD，这些疾病很可能有显著的血管内溶血表现。一般情况下，血管外溶血不如血管内溶血严重。然而，在许多情况下，尤其是严重溶血时，既有血管内溶血也有血管外溶血。因此，红细胞破坏的场所有助于确定溶血的原因和是否需要更积极的治疗，但通常不能据此诊断特定的疾病。

血管内溶血

定义和临床表现–血管内溶血是指主要发生在血管内的溶血。当红细胞膜结构被大量破坏(如机械剪切、补体MAC)或网状内皮系统不堪重负时，则出现血管内溶血。严重血管内溶血的特征是粉红色或棕色血清和深色尿，血清和尿中有游离血红蛋白。粉红色是由于氧合血红蛋白，棕色是由于氧化形式的高铁血红蛋白。游离血红蛋白与结合珠蛋白结合形成复合物，并被肝脏迅速清除，导致血浆结合珠蛋白浓度降低，常常无法检测到。而不与结合珠蛋白结合的α-β珠蛋白二聚体的分子量非常小(34,000道尔顿)，可以被肾小球滤过，形成血红蛋白尿。血管内溶血发作几日后可能出现含铁血黄素尿，因为血红素被肾小管细胞摄取并降解，以含铁血黄素的形式储存并最终排入尿液。对尿沉渣进行普鲁士蓝染色(铁染色)可以发现尿中的含铁血黄素。

病因–血管内溶血的病因如下(表 1)：直接创伤，如邦戈鼓鼓手性和行军性血红蛋白尿(跑步者或足部冲击性溶血)剪切应力，如机械心脏瓣膜缺陷，热损伤，如热烧伤，补体诱导的溶解，如PNH，输注低张溶液后发生渗透性溶解，细菌毒素导致的溶解(如梭菌性脓毒症)，暴露于高浓度铜导致的溶解，血栓性微血管病(TMA)，包括TTP、HUS或药物所致TMA，AHTR，Rh(D)阳性个体使用Rho(D)免疫球蛋白，如治疗ITP，•超过网状内皮系统处理能力的免疫性溶血。血管外溶血-血管外溶血是指溶血主要发生在肝、脾、骨髓和淋巴结中的网状内皮系统巨噬细胞内。严重破坏的红细胞，尤其是补体包被的红细胞，主要在肝脏被破坏，肝脏接受的心输出量较脾脏更多。可变形性较差的红细胞，如球形红细胞或镰状细胞，主要在脾脏的脾索破坏。与体内其他血管通道不同，这些独特的血管通道末端为盲端。对于直径7-8微米的红细胞，从脾索逃回到普通循环的唯一途径是充分变形以穿过脾索壁上2-3微米的缝隙。衰老或受损的红细胞滞留在脾索内，被单核细胞和巨噬细胞吞噬。在脾脏被破坏的红细胞通常被完全吞噬，并在巨噬细胞的吞噬体内被消化。大部分血红蛋白降解释放出血红素，通过微粒体血红素加氧酶的作用，每分子血红素转化为等摩尔数的胆绿素、铁和一氧化碳。胆绿素会立即被胆绿素还原酶还原为非结合胆红素，并释放到血浆中。正常情况下，经铁输出蛋白(膜铁转运蛋白)介导，铁可高效地从巨噬细胞释放到血浆中，并运送至骨髓，用于制造新的红细胞。在慢性病/炎症所致贫血的患者中，由于铁调素抑制铁的释放，阻碍铁动员从而妨碍新的红细胞生成。血红素分解形成的一氧化碳，开始时与完好红细胞中的血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白。随后在肺毛细血管中释放并随着呼气排出。

病因

溶血性贫血的主要病因包括：自身免疫，温抗体型自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)，CAD，PCH。先天性溶血性贫血

α地中海贫血，β地中海贫血，G6PD缺乏症，HS，HE，HSt，遗传性干瘪红细胞增多症(hereditary xerocytosis, HX)，PK缺乏，SCD，不稳定血红蛋白变异体，DIC，药物诱导性溶血性贫血，药物诱导性免疫性溶血，药物诱导性溶血伴G6PD缺乏症，DITMA。输血相关溶血，AHTR，DHTR，其他情况，梭菌性脓毒症，主动脉瓣狭窄或人工心脏瓣膜导致的机械性溶血，行军性机械性溶血或演奏邦戈鼓所致机械性溶血，输注低张溶液后引起的渗透性溶解，接受抗补体治疗的PNH，红细胞寄生虫感染(如疟疾、巴贝虫)，蛇咬伤，TMA，如TTP或HUS

终末期肝病导致的棘刺红细胞贫血，溶血性贫血具有多种分类方法，包括按发病机制分类(红细胞内和红细胞外；免疫与非免疫)、溶血场所分类(血管内与血管外)，以及按急性程度/持续时间分类(急性与慢性)。

诊断方法

评估概述 — 一些贫血非常严重(血红蛋白＜6g/dL)或有其他令人担忧表现的患者，可能需要在诊断出溶血和/或确定病因之前立即采取挽救生命的措施[17]。重点是，在确定诊断的过程中应给予救命措施，如严重贫血的输血治疗，疑诊TTP的血浆置换治疗，或急性输血反应的大量补液和利尿。识别和诊断有典型表现的溶血性贫血患者很容易。然而，许多患者不清楚贫血的确切发生时间，红细胞形态无明显异常，或存在几种可能的诊断。另一些患者的贫血则可能由多种病因引起，其中某种病因可能减弱针对溶血的正常网织红细胞反应。患者存在以下特征时应怀疑溶血性贫血的诊断：慢性或新发的贫血症状(如乏力、肌无力、呼吸急促)、血红蛋白水平低，以及网织红细胞计数增加，且不能用以下原因解释：近期出血，补充铁、维生素B12、叶酸或铜或者应用EPO导致红细胞加速生成。在缺乏骨髓代偿的情况下，可能未出现网织红细胞增多(表示为绝对数)或增多程度相对于血红蛋白水平而言不足。常常还会进行其他实验室检查来确诊溶血性贫血，并确定可能的病因。可同时进行证实溶血的检查(非结合型胆红素和LDH升高及结合珠蛋白下降)和确定病因的检查，也可相继进行。一旦相对确定溶血性贫血的诊断，我们采取以下方法明确病因并立即干预：快速识别并分诊病情可能危及生命的患者，该类患者需专科医生紧急会诊(通常是血液科医生或输血科医生)，如TMA、DIC或急性输血反应。对溶血的潜在病因进行详细的病史采集和体格检查。如患者有明确的终生贫血病史，或有外周血涂片典型表现提示某种遗传性溶血性贫血(由异常血红蛋白病、代谢缺陷或膜缺陷引起)，则针对可能的疾病进行特定检查。对其他患者，则进行DAT，确定贫血是免疫性还是非免疫性。如DAT阳性，则诊断可能是免疫性溶血。某些患者可能需要其他检查来确定相关疾病。如DAT阴性，则根据病史和体格检查结果选择特定的诊断性试验。

根据评估的紧迫性，可以同时或按顺序进行这些试验。揭示某种具体溶血病因的其他实验室检查也可作为有力的支持证据，在很多情况下足以确诊；有时初次评价时即可获得该结果，而有的是在评估过程中获得的。事实上对所有的新发溶血患者都应安排血液科会诊，因为贫血可能会突然加重并危及生命，需要临床医生、临床病理学家和输血科或血库人员紧急协作，进行恰当处理。溶血也可能是潜在的全身性疾病[如TTP、系统性红斑狼疮或慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)]的首发征象，可能需要紧急干预以防止死亡或疾病相关并发症。病史和体格检查 — 系统的诊断方法是评估的基础，从全面的病史采集和体格检查开始。病史及体格检查可提供的有用线索包括：无出血情况下迅速出现贫血症状，情况与快速溶血相符。黄疸符合快速溶血，是网状内皮系统无法及时将血红素转化成储存铁的表现。轻度黄疸也可见于慢性溶血。深色尿和LDH显著升高符合血管内溶血。近期输血史提示可能为AHTR；过去4周内输血也可提示DHTR。新使用某种可能导致溶血的新药物，提示可能为药物诱导性病因。家族成员有溶血性贫血或不明原因贫血史，提示遗传性疾病；如果多名一级亲属受累，则更有可能。色素性胆结石病史或存在胆结石提示慢性溶血，超过了网状内皮系统的处理能力。脾肿大提示网状内皮系统功能增强。然而，缺失这些特征并不能排除溶血性贫血的可能性。

慢性代偿性溶血性贫血患者的贫血症状可能很轻微或没有症状，没有使用新药，也无家族史及黄疸或脾肿大的证据。溶血的实验室确诊 — 溶血性贫血没有单一的特异性诊断性试验。但大多数专家认为存在以下大多数表现时可接受该诊断：无其他明显病因的贫血。网织红细胞计数升高，且不能解释为近期出血、补充铁、维生素B12、叶酸或铜或者使用EPO导致的红细胞加速生成。红细胞破坏的征象，如LDH升高、结合珠蛋白水平低以及非结合胆红素升高。符合溶血性贫血特定病因的其他试验结果，如外周血涂片上的裂体细胞或球形红细胞；血清有游离血红蛋白或呈粉红色；新近DAT阳性；血红蛋白分析显示血红蛋白异常，高度支持这些诊断，在某些情况下凭这些结果可以做出诊断，但没有这些表现不能排除溶血的可能。CBC/血涂片检查 — 所有考虑溶血性贫血诊断的患者都要进行全血细胞计数检查。大多数情况下，包括白细胞计数、血小板计数和红细胞指数。大多数病例的溶血都会伴随一定程度的贫血，尤其是首次发病时，此时新的红细胞产生延迟来不及补偿溶血，而且如果溶血很严重则骨髓也无法完全代偿。外周血涂片检查对确定有无溶血性贫血及其病因非常有用。在许多情况下，血涂片结果对于提供挽救生命的治疗至关重要。例如：TMA(如TTP或DITMA)存在微血管病性溶血伴裂体细胞。

某些感染(如疟疾或巴贝虫)在厚涂片上可见微生物。G6PD缺乏症患者中咬痕细胞提示溶血由氧化性药物导致。小球形红细胞提示温抗体型AIHA或药物所致溶血性贫血。球形红细胞、椭圆形红细胞和口形红细胞提示遗传性红细胞膜疾病。红细胞凝集提示CAD。同时存在大量棘刺红细胞和严重肝病提示棘刺红细胞贫血。在溶血可能性较低或初始没有考虑溶血的部分个体，可能已经对贫血原因进行了初步评估。本文讨论的假设前提是已经基于临床病史、体格检查或实验室检查，评估或排除了其他常见原因引起的贫血。网织红细胞计数升高 — 网织红细胞计数升高提示骨髓红细胞加速生成。网织红细胞增多是溶血性贫血的典型表现，但对溶血没有特异性；出血、补充营养素(如维生素B12、叶酸和铁)或应用EPO也可引起骨髓红细胞生成增多。没有网织红细胞增多并不排除溶血的可能性，因为一些个体同时存在骨髓抑制或骨髓功能降低，影响网织红细胞的产生。外周血涂片可以估计网织红细胞增多的程度，因为网织红细胞比成熟红细胞体积大、无中央淡染区且呈蓝色调(多染性)。网织红细胞计数可以应用手工法(外周血涂片见染色的网硬蛋白)(或自动计数仪量化。很多计数仪可以自动测得网织红细胞计数。网织红细胞可以表示为占红细胞的百分比或绝对计数；并可根据贫血程度和循环网织红细胞的寿命进行校正。

在网织红细胞显著增多或骨髓不能生成网织红细胞的情况下，这两个指标均可能较好地反映网织红细胞增多的程度。不过，校正可使计数更准确，有时必须进行校正才能确定网织红细胞是否真性增多：网织红细胞百分比–网织红细胞百分比指网织红细胞占红细胞总数的百分比，因为是相对于红细胞总数的，因此严重贫血时该比例可能会假性偏高，而不贫血时则可能假性减低。无溶血的患者正常网织红细胞百分比的在1%-2%。而骨髓功能正常的溶血患者，网织红细胞百分比至少为4%-5%，通常还要高得多。这在病例系列研究中得以阐明，例如：一项病例系列研究纳入109例AIHA患者，发现诊断时网织红细胞百分比中位数为9%，但变化范围很大(0.4%-92%)，大约1/5的患者网织红细胞百分比<4%。校正的网织红细胞计数–网织红细胞百分比是相对数。对于给定数量的网织红细胞，红细胞总数(分母)越低，网织红细胞百分比就越高。因此，校正的网织红细胞百分比计算方法是：患者的血细胞比容除以正常血细胞比容(如45%)，再乘以网织红细胞百分比。

例如，网织红细胞百分比为10%，血细胞比容为22.5%，校正计算公式：10 percent x (22.5 percent ÷ 45 percent) = 10 percent x 0.5 = 5 percent。网织红细胞绝对计数–网织红细胞绝对计数的优点在于无论贫血程度和红细胞数量如何都能准确反映网织红细胞增多程度[19,20]。正常的网织红细胞绝对计数为25,000-75,000/μL，红细胞绝对计数为5,000,000/μL，占比大约为1%。该指标可以这样应用：严重贫血患者的血细胞比容为18%，红细胞计数为2,000,000/μL，网织红细胞计数为3%。虽然网织红细胞计数为3%看起来很高，但网织红细胞绝对计数仅为60,000/μL(即2,000,000个红细胞的3%)，处于正常范围，并不反映骨髓代偿充足。校正的网织红细胞绝对计数–贫血越严重，网织红细胞越早进入循环，在循环中的寿命就越长。网织红细胞的绝对计数可以根据RLS进行校正，RLS也称为网织红细胞成熟时间(reticulocyte maturation time, RMT)。血细胞比容为45%、35%、25%和15%时，RLS分别为1.0、1.5、2.0或2.5日(图 1)。若患者的血细胞比容为18%、网织红细胞绝对计数为60,000/μL，则RLS约为2.5日；因此，校正的网织红细胞绝对计数为24,000/μL(60,000÷2.5=24,000/μL)，实际上是偏低的。网织红细胞生成指数–网织红细胞生成指数(reticulocyte production index, RPI)是按血细胞比容和RLS进行的校正：RPI =  Reticulocytes (percent)  x  (HCT ÷ 45)  x (1 ÷ RMT)，不伴溶血或失血的正常个体的RPI约为1。数值大于2-3视为增加，若贫血患者的RPI小于2，则表示骨髓对贫血的反应不足。

一些免费应用软件可根据网织红细胞百分比和血细胞比容计算网织红细胞指数，从而识别骨髓代偿不足。BMRI的计算公式为：网织红细胞绝对计数×(患者血红蛋白/正常血红蛋白)，可用于区分伴有效红细胞生成的贫血与伴无效红细胞生成的贫血(如CDA)。BMRI已扩大应用到其他溶血性疾病，包括AIHA和HS。LDH、胆红素升高；结合珠蛋白降低-除网织红细胞增多外，溶血性贫血的另一个主要典型表现是证实红细胞破坏的分解产物。溶血导致红细胞释放出LDH和血红蛋白。血红蛋白与循环中的结合珠蛋白结合，促进血红素回收；在降解和血红素回收过程中血红蛋白转化为胆红素。因此，高LDH、高胆红素、低结合珠蛋白均与溶血相符，总结见附表。具体说明如下：LDH和胆红素–高LDH和胆红素诊断溶血的特异性不是很高，许多其他因素都可能引起高LDH和胆红素。溶血所致的胆红素升高主要见于间接(非结合)胆红素。结合珠蛋白–血清结合珠蛋白的正常范围很宽。结合珠蛋白水平低可能是由于溶血，若检测不出则几乎都是由于溶血。

一项病例系列研究纳入了100例各种疾病患者，发现结合珠蛋白水平为25mg/dL是区分溶血性和非溶血性疾病的最佳临界值。结合珠蛋白≤25mg/dL的敏感性和特异性分别为83%和96%。但结合珠蛋白正常或升高并不能排除溶血的可能性，因为结合珠蛋白是一种急性期反应物，可在炎症时升高。结合珠蛋白水平低的其他病因包括肝功能不全、腹部创伤和先天性无结合珠蛋白血症。一项病例系列研究发现，血清LDH升高伴结合珠蛋白降低诊断溶血的特异性为90%，而血清LDH水平正常伴血清结合珠蛋白>25mg/dL对排除溶血的敏感性为92%。确定病因之前需立即处理的问题-在确诊溶血性贫血的具体病因之前，可能需要解决某些临床问题。重点是，在等待诊断性检查结果时，不能延误挽救生命的干预措施。血红蛋白下降速度–必须关注血红蛋白水平的下降速度，以便正确处理患者。血红蛋白下降速度非常缓慢的患者，有可能适应和耐受严重贫血，不会出现终末器官缺血；而血红蛋白水平快速下降的快速溶血患者，临床症状可能很明显，即使血红蛋白绝对水平并没有很低，也需要更积极的治疗和加速评估。

输血–重度贫血(血红蛋白＜6g/dL，某些心脏病或肺病患者中采取更高的阈值)患者应输注红细胞，尤其是有活动性出血、器官缺血症状或持续快速溶血的患者。宜在输血前采集血液样本，并储存起来供之后分析使用，尤其是怀疑为遗传性溶血性贫血时。可能存在免疫介导性溶血的患者若无法通过交叉配血得出匹配的血液，可输注指定用于立即发放的血液。血浆置换–推定诊断为TMA的病例(即微血管病性溶血性贫血和血小板减少)，诊断性检测可能需要数小时至数日。补体阻滞–对ADAMTS13活性＞10%的TMA患者和疑似补体介导TMA(complement-mediated TMA, CM-TMA)或PNH患者，应考虑用依库珠单抗或雷夫利珠单抗(ravulizumab)抑制C5。采用sutimlimab抑制近端补体(抗C1s)可用于CAD。补液和血流动力学支持–在明显的重度血管内溶血患者(如ABO不相容输血引起的AHTR)，循环中游离血红蛋白可引起肾衰竭、低血压和DIC。临床表现：贫血、血小板减少且血涂片上见大量裂体细胞，提示TMA，如TTP、HUS或DITMA。输血后迅速出现发热、背痛、深色尿和粉红色血浆，提示AHTR。终生贫血、脾肿大和具有某种遗传性疾病的典型红细胞形态，如球形红细胞、椭圆形红细胞或口形红细胞，提示先天性红细胞膜/细胞骨架缺陷。有典型表现的患者血涂片查见SCD(图片 9)或地中海贫血(图片 10)的特征，提示异常血红蛋白病。

使用已知可致溶血的药物后血红蛋白水平快速下降，提示药物诱导性溶血性贫血，这种情况可能是由于G6PD缺乏。血红蛋白尿伴全血细胞减少或血栓形成急性发作(尤其是腹部静脉或脑静脉窦血栓形成)提示PNH，通过流式细胞术进行评估。病因不明显-首先进行Coombs试验 — 在某些病例，溶血的病因可能不太清楚。例如，球形红细胞增多可提示AIHA或HS。对于这些患者，我们应用DAT区分免疫性(如AIHA)与非免疫性机制引起的溶血(流程图1)。DAT用于确定患者的红细胞是否包被有IgG和/或补体。方法是取洗涤过的患者红细胞，然后与抗人IgG抗体和抗人C3d抗体一起孵育。在AIHA中，抗人抗体和/或抗C3d抗体通过结合患者红细胞上的人抗体，在红细胞之间形成“桥梁”(凝集反应)。凝集反应经目测分级为阴性至4+。少数情况下，红细胞包被有IgM或IgA，可通过特定抗血清发现。所有表现为贫血、有溶血实验室证据(即LDH升高、间接/非结合型胆红素增加和结合珠蛋白减少)且外周血涂片未见裂体细胞的患者，均应行DAT试验。鉴别温抗体型AIHA与CAD十分重要。

Coombs试验解读

温抗体型AIHA–温抗体型AIHA通常由37℃左右结合红细胞的IgG导致，用抗IgG血清或IgG＋低滴度补体进行DAT通常呈阳性。CAD–CAD由IgM自身抗体导致，该抗体的最佳反应温度为4℃(温度范围为4-34℃)且对补体有较强活化作用。用抗补体血清进行的DAT呈阳性，且血清中可见高滴度冷凝集素(图片 11)。红细胞自发性凝集通常发生于室温，有时使自动血细胞计数无效且增加诊断的不确定性。混合型AIHA–混合型AIHA同时存在温自身抗体和冷自身抗体的特征，DAT检测IgG和补体均呈阳性，且有高滴度冷凝集素。但PCH例外，该病由较低温度下结合红细胞但在37℃导致严重血管内溶血的IgG导致。PCH通过Donath-Landsteiner试验诊断。非典型–非典型AIHA包括：IgA驱动–IgA驱动病例由IgA抗体导致，这种情况常见但不一定与IgG相关。温反应性IgM–由热范围接近体温的IgM(温反应性IgM)导致的AIHA罕见，其可导致非常严重甚至可能致命的AIHA。这些IgM抗体在体内可强效活化补体，导致严重血管内溶血。对这类患者用DAT检测补体可能呈弱阳性，或为DAT阴性，这可能导致诊断延迟。

DAT阴性可采用多种方法进行DAT，最经典的方法是用多特异性和单特异性抗血清(抗IgG、抗补体、抗IgA和抗IgM)在试管内进行试验。较敏感的试验可发现较少量的结合于红细胞的抗体；这些试验包括微柱和固相试验，广泛应用于常规诊断。更精密的方法包括用低离子强度溶液(low ionic strength solution, LISS)洗涤红细胞、提高检测低亲和力自身抗体的能力，以及免疫放射分析、ELISA和流式细胞术等实验性方法。尽管有这些方法学进步，5%-10%的AIHA仍为DAT阴性，导致诊断尤其困难。DAT假阳性–给予各种含免疫球蛋白的治疗后DAT可能呈假阳性：IVIG，RhD免疫球蛋白，抗胸腺细胞球蛋白，达雷妥尤单抗，对于伴血清丙种球蛋白或副蛋白升高的疾病，DAT也可能呈假阳性，此外，对于近期输血的患者[如在迟发性溶血性输血反应(delayed hemolytic transfusion reaction, DHTR)期间]及胎儿和新生儿溶血性疾病(hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN)患者，由于存在同种抗体，DAT可能呈阳性。在少数健康献血者(＜0.1%)和住院患者(0.3%-8%)中，DAT可能呈阳性但无AIHA的临床证据。

进一步缩小诊断范围的特定检测 — 对其他表现进行检测可能有助于缩小鉴别诊断范围，包括：血管内溶血的证据(如粉红色血清、血清游离血红蛋白阳性、血红素试纸尿干化学检测阳性、尿含铁血黄素阳性)，提示下列疾病：AHTR，非常严重的细菌感染(如产气荚膜梭菌)，PNH，PCH，血浆颜色正常的患者中，出现红至棕色尿液可能是由于一过性溶血(如果这些样本不是同时进行评估)或血管内溶血以外的因素(如肌红蛋白尿、摄入甜菜)。脾肿大提示先天性、感染性或肿瘤性病变。血涂片的异常表现：球形红细胞、小球形红细胞和椭圆形红细胞提示AIHA，通过DAT评估；HS，可通过检测伊红-5马来酰亚胺(eosin-5-maleimide, EMA)结合下降、渗透脆性增加和/或基因检测来评估。椭圆形红细胞增多症也可能提示骨髓增生异常，通过骨髓染色体分析评估。棘红细胞(棘刺红细胞)和靶形细胞提示肝病。患者存在G6PD缺乏症的情况下，起泡或“咬痕”细胞提示氧化损伤。红细胞“血影”提示严重的血管内溶血，最常与非常严重的细菌感染(如产气荚膜梭菌感染)有关。对于特别有难度的病例，请具备溶血性贫血、实验室诊断或基因检测专业知识的专科医生参与可能有帮助。

不典型表现

贫血通常是多因素的，若有伴随疾病减弱正常的网织红细胞反应，可能使溶血性贫血的诊断受到质疑。在一些病例中，机体对溶血的代偿反应足以使血红蛋白升高到正常范围。另一些病例中，最初认为是溶血导致的网织红细胞计数增加，实际上可能是其他因素引起的红细胞生成增多。不伴网织红细胞增多的溶血 — 溶血性贫血可能见于没有适当网织红细胞反应的情况下，这种常导致更严重的贫血。通常发生在骨髓不能相应地代偿贫血时。若疑诊或确诊溶血，但网织红细胞计数出现不恰当的降低，则可能是同时存在下列因素，减弱了网织红细胞反应：铁缺乏(绝对或功能性缺铁)，维生素B12、叶酸或铜缺乏，慢性炎症性贫血(慢性病性贫血)酒精，骨髓增生异常、再生障碍性贫血或其他原发骨髓疾病，以红系造血前体细胞为靶点的细小病毒感染导致的一过性红细胞再生障碍，药物诱导的骨髓抑制，如治疗CLL，网织红细胞反应可能不恰当减低的其他情况包括：自身抗体还以骨髓红系祖细胞为靶点的AIHA，或在新发溶血的头几日内网织红细胞生成短暂延迟。不伴贫血的溶血-如果骨髓增加红细胞生成的能力足以代偿溶血引起的贫血，就会出现不伴贫血的溶血。即使血红蛋白和血细胞比容正常，也可通过网织红细胞计数增加、血清LDH升高和血清结合珠蛋白降低，检测出溶血。不伴贫血的溶血患者中，根据网织红细胞计数估算的红细胞更新率在成人和儿童分别应为≤5%或≤8%。非溶血性网织红细胞增多— 依据网织红细胞增多考虑溶血性贫血的患者，实际上可能有其他原因导致网织红细胞增多。若临床特征不完全符合溶血性贫血，或不能确定溶血的具体原因，则可以评估有无其他原因导致网织红细胞增多，如：单次出血或持续出血的恢复期。缺乏铁、维生素B12或叶酸的患者进行补充时。使用EPO。由感染(如细小病毒)、药物或酒精等引起的骨髓损伤恢复期。

血栓性并发症

溶血性贫血和血栓形成之间的关联很明确，血管内或血管外溶血时都可观察到。但发生机制尚未完全清楚。假设因素包括：血浆游离血红素或血红蛋白的影响、一氧化氮(nitric oxide, NO)耗竭、脾切除术、部分自身免疫性溶血患者存在抗磷脂抗体，以及受累红细胞表面发生促血栓形成改变。

总结

溶血分类–溶血性贫血有多种分类方法，包括依据红细胞内在与外部异常(红细胞内与红细胞外缺陷)、遗传性与获得性、急性与慢性，发病机制是否涉及抗体介导的破坏(免疫性与非免疫性机制)，以及溶血场所是在血管内还是在肝、脾的网状内皮系统巨噬细胞中(血管内与血管外溶血)。评估–若患者存在慢性或新发贫血伴网织红细胞增多，且无其他明显病因，应考虑溶血性贫血。溶血性贫血没有单一的特异性诊断性试验。多数专家认为，以下情况可考虑诊断为溶血性贫血：网织红细胞增多不能通过近期出血、补充营养素或应用促红细胞生成素(EPO)来解释；乳酸脱氢酶(LDH)和非结合型胆红素升高、结合珠蛋白下降，以及某些病例中的其他实验室检查结果。一旦诊断相对确定，可根据病史、体格检查和相应的实验室检查所得信息来确定病因，立即干预措施–某些干预措施可能需要在确定溶血病因之前进行，包括输血、血浆置换、补液和血流动力学支持。在等待诊断性检查结果时，不能延误挽救生命的干预措施。进一步检测–对一些具有明显/经典表现的病例，可以直接进行特定的诊断性试验以确定具体病因。若潜在病因不太明显，我们应用直接抗球蛋白(Coombs)试验(DAT)来区分免疫性和非免疫性溶血；对于DAT阴性的患者，根据患者个人史和家族史、体格检查、溶血的速度和严重程度以及红细胞形态，进行有针对性的实验室检测。具备溶血性贫血、实验室诊断或遗传学检测专业知识的专家参与可能有帮助。非典型表现–溶血不伴网织红细胞增多、溶血不伴贫血以及网织红细胞增多不伴溶血的情况均可能出现。血栓形成–溶血性贫血与血栓形成之间有明确关联，血管内或血管外溶血时都可观察到。

----选录自uptodate