聚焦清单质控重难点 | 今创医保结算清单质控系统上线！

DRG/DIP模式下，费用不再是用多少报多少，而是依据医保结算清单病例所进入病组的付费标准进行支付给医疗机构。因此，结算清单不准确，直接影响医保基金支付金额，甚者导致医保超支、拒付、罚款等，很大程度上影响到医院经济利益。

为何要重视医保结算清单

医保结算清单是病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物，为医疗机构与医保部门之间的统一结算凭证。

医保结算清单主要有三大功能：功能一为医保审核与医保费用结算，反应实际诊疗过程和医疗费用，是定点医疗机构获取医保支付费用的依据，便于基金监管;功能二为病组病种管理，为DRG/DIP付费提供统一的医保信息采集标准，是各地医保局DRG/DIP数据采集的“唯一来源”;功能三为数据统计分析，统一全国各地结算数据标准，为决策制定提供数据支撑。

● 医保结算清单vs病案首页

医保结算清单虽源于病案首页，但却与病案首页存在很大差异。医保支付重点关注的是医疗资源消耗，病案首页则侧重于医疗质量管理与控制，并不能满足医保支付的要求，因此对于医保支付来说，分组数据来源仅是医保结算清单。

下面以DRG付费为例，为大家说明如选择同一疾病为主要诊断，那么，直接从病案首页采集而来的结算清单可能不符合结算清单填报规范，导致入组错误。

从实例中可看出同一个病人，医保结算清单填写不同，入组结算结果大相径庭。

医保结算清单事关医保结算盈亏，决定了医院的入组结算金额。以往病案首页的质控规则已经不适用于结算清单质控。在DRG/DIP推进过程中，单独对于医保结算清单质量控制十分必要。

今创医保结算清单质控系统上线!

针对医疗机构医保结算清单数量多、数据不合理不严谨、问题数据难追溯、人工质控困难效率低等现阶段痛点，今创科技依据政策规范要求结合医院临床实际情况需求，并基于庞大质控规则库建立了医保结算清单质控系统。加强对结算清单主要诊断、手术及操作和费用关联的审核监督，贯穿从临床病案填写到医保结算清单的上报全流程，显著提高结算清单质量和管理效率，为DRG/DIP院内推行应用树立坚实的基础。

完善质控规则库 建立全流程质控体系

质控流程

完善的质控规则库是建立医院医保结算清单多场景质控的基础，今创医保结算清单质控系统内置丰富的质控规则库，通过规则引擎等人工智能技术，结合不同的应用需求场景，实现数据采集、清单质控、DRG/DIP预分组、质控规则条件管理等功能，为医院结算清单审核、质控和统计报表提供一体化的解决方案。

多功能模块配置

落地医保结算清单质控系统

● 医保结算清单质控

对生成的结算数据的完整性、合规性、反套高、反套低等问题进行校验，针对高套、低套、不适用于DRG/DIP医保结算等问题进行实时质控，提升医院纠错能力，辅助正确、合理入组，提高医保结算清单数据质量，保障数据上传准确。

1、合规性问题：疾病与年龄/性别/体重冲突、主要诊断与主要手术不匹配、疾病编码冲突

2、低码高编：费用与诊断/手术的关联性、主要诊断/主要手术选择错误、 诊断/手术过度编码

3、高码低编：费用与诊断/手术的关联性、主要诊断/主要手术选择错误、 诊断/手术遗漏

4、完整性问题：结算清单上传接口

● 医保结算清单风险提示、检索

支持对医保结算清单进行灵活的组合查询检索，对问题病案进行风险提示并精确定位，包含高倍率、低倍率等。

● DRG/DIP预分组

支持DIP、CHS-DRG实时预分组，可根据院方需求选择相应分组器进行预分组质控，提示预分组结果情况、费用变化等信息，便于医疗机构对于当前病历医保合规性进行自检。

● DRG/DIP模拟分组

通过DRG/DIP分组工具，可根据详细信息进行DRG/DIP模拟分组查询，模拟匹配适宜的诊断或手术。支持自定义添加其他诊断、手术等信息，结合患者基本信息，实时获取最新分组结果数据，通过系统推荐的分组调整方案进行调整诊断和手术操作入到不同分组。

系统核心优势解析

1、全面质控规则

系统内置丰富的质控规则库，包含医保结算清单数据规范类规则、医保结算清单违规校验规则、DRG/DIP分组校验规则等。可按角色、场景、业务流程配置编码、规则。支持院方新加、停用启用规则。

2、多场景质控

覆盖医保结算清单质控流程，包含临床医师填写质控、编码编目质控和医保结算清单上报质控等场景;可分场景质控并展示，辅助不同用户角色质控管理与应用。

3、实时质控

利用规则引擎等人工智能技术，采用推理解构建核心引擎，实现数千种规则审核，快捷高效解析数据。

4、开放自主

可自主完成质控规则增补、调整，及时响应政策、业务的快速变化。

总的来说，医保结算清单作为医保双方共同认可的交易清单，实实在在影响医院的医保收入，而传统质控方式难以满足当前需求，智能化、流程化、信息化成为医保结算清单质控的必然趋势。

以丰富质控规则、人工智能为支撑的今创医保结算清单质控系统，能够帮助医院提升医保结算清单质控能力，最大限度提高入组率、医保结算准确度和结算效率，协助医院加强医保政策风险控制。