【文献翻译】拔管后AECOPD患者经鼻高流量氧疗与无创通气的比较：一项随机对照试验的系统评价和荟萃分析

目的

评估经鼻高流量氧疗（HFNC）和无创通气（NIV）对拔管后慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）急性加重患者的临床疗效。

研究方法

本研究按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）进行。分析的主要结局指标包括：再插管率、死亡率、并发症发生率和 ICU 住院时间。

方法

本研究已在PROSPERO注册，根据《Cochrane干预系统评价手册》设计，并根据PRISMA指南进行报告。

结果

共纳入8项研究，612例，其中HFNC组297例，NIV组315例。HFNC和NIV对AECOPD患者拔管后再插管率的影响，RR（1.49 [95% CI，0.95-2.33]，P = 0.082）。根据纳入的AECOPD人群进行有或没有高碳酸血症的亚组分析，伴有高碳酸血症，RR（0.69 [95% CI，0.33-1.44]，P=0.317），无高碳酸血症，RR（2.61 [95% CI，1.41-4.83]，P=0.002）。死亡率，RR（0.92 [95% CI，0.56-1.52]，P = 0.752）。ICU 住院时间，MD（-0.44 [95%CI，-1.01-0.13]，P = 0.132）。并发症发生率，RR（0.22 [95% CI，0.13-0.39]，P = 0.000）。亚组分析后，HFNC和NIV的再插管率在高碳酸血症患者中无统计学差异，但NIV可显著降低无高碳酸血症患者的再插管率。在并发症发生率的结局指标中，与NIV相比，HFNC显着降低了并发症发生率。在死亡率和ICU住院时间方面，分析结果显示HFNC和NIV没有统计学差异。

结论

根据现有证据，HFNC可作为高碳酸血症患者拔管后NIV的替代治疗，但在无高碳酸血症患者中，HFNC不如NIV有效。

引言

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的慢性疾病，其特征是持续性气流受限。在过去的几十年里，COPD的发病率和死亡率呈指数级增长，影响全球约3.84亿人，目前被认为是全球第三大死因。慢性阻塞性肺病的急性加重（AECOPD）被定义为需要额外治疗的呼吸道症状急性加重，会对健康状况、住院、再入院、疾病进展和死亡率产生显著负面影响。不仅严重影响了患者的生活质量，而且给家庭、医疗系统和社会带来了沉重的经济负担。

无创通气 （NIV） 是 AECOPD 引起的急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者首选的呼吸机辅助初始模式。与有创机械通气（IMV）相比，接受NIV治疗的AECOPD患者具有更低的住院死亡率，更短的住院时间和更低的成本。随着医学的发展，有创-无创序贯通气策略已成为AECOPD患者戒断有创机械通气的有效途径，显著降低了与脱机相关的死亡率、肺炎和通气时间。 经鼻高流量氧疗（HFNC）是一种新型的无创呼吸辅助方法，通过提供精确浓度的加热加湿氧气来改善通气，比NIV具有更好的耐受性和舒适性。它可以减少死腔的体积并增加肺泡体积，从而改善肺泡通气和气体交换。对于II型呼吸衰竭且pH值在7.25至7.35之间的COPD患者，以及轻度至中度的AECOPD 患者，HFNC作为初始通气支持，在治疗2小时后降低PaCO2的效果方面，统计学上不低于 NIV。最近的一项荟萃分析研究表明，在治疗COPD和高碳酸血症性呼吸衰竭方面，HFNC比NIV更有益。然而，在AECOPD患者脱机的过程中，HFNC的治疗效果以及是否可以作为NIV的替代疗法尚不清楚。因此，本研究采用荟萃分析方法分析了HFNC和NIV对AECOPD拔管术后患者的治疗效果，为临床实践提供循证依据。

讨论

机械通气广泛用于治疗各种原因引起的呼吸衰竭，对COPD的临床治疗具有重要意义。AECOPD患者脱机困难是临床上的重要问题之一，其原因是呼吸机疲劳和呼吸力学恶化。NIV可以供应稳定的高浓度氧气，重新启动肺泡，改善气体交换，降低呼吸衰竭患者的插管和死亡率，特别是那些慢性阻塞性肺疾病加重的患者。然而，NIV可导致许多并发症，如皮肤损伤、眼睛刺激、幽闭恐惧症、口咽干燥、肠胃气胀、误吸和咳痰困难，影响进食和沟通，导致耐受性和舒适性差，这些极大地限制了其临床应用。HFNC可以为患者提供高流量气体，可以产生气道正压通气，增加功能性残余容量，改善氧合，并允许患者接受恒定的氧气浓度。加热加湿的气体可以促进气道分泌物，可以清除气道，保护气道上皮细胞，减轻患者的不适感。 本研究主要比较了HFNC和NIV在AECOPD患者拔管后治疗中的再插管率，这与以往的系统评价不同，即使纳入的7项研究是在过去3年中进行的。再插管率的结果显示它们之间没有统计学差异。在高碳酸血症和非高碳酸血症之间进行了亚组分析，结果显示高碳酸血症患者没有显着差异，但在没有高碳酸血症的患者中，HFNC组的再插管率明显高于NIV组，该结果表明HFNC对有高碳酸血症的AFCOPD患者的影响与NIV相似，这可能与呼吸肌负荷的减少和呼吸过度劳累有关，这与既往研究的结果一致。在高碳酸血症患者拔管后可作为NIV的替代治疗，并具有一定的优势，但在无高碳酸血症的AECOPD患者中，HFNC的治疗效果不如NIV，可能与HFNC提供的呼吸压力低于NIV有关。虽然所有纳入的研究都给出了HFNC或NIV治疗失败的判断标准，主要集中在患者的呼吸频率、血气分析、意识状态和临床医生的决策上，但判断标准不同，存在插管延迟和并发症增加的风险。

在未来的研究中，如果一个有效的标准，如使用ROX、MROX、HACOR，结果将更加可靠。 在并发症发生率分析中，HFNC显著低于NIV，亚组分析结果无变化，可能与NIV对界面的不耐受、患者与呼吸机交互和同步性差有关。在呼吸频率分析中，与NIV相比，HFNC可以降低拔管后AECOPD患者的呼吸频率，亚组分析结果表明，HFNC对降低呼吸频率有较强的作用，在无高碳酸血症的AECOPD患者中，其性能与NIV无统计学差异。原因可能是AECOPD患者长期气流受限会导致膈肌负荷增加，导致膈肌损伤和膈肌疲劳，不利于患者呼吸。HFNC可以提供加热加湿的氧气，充足的氧气流量和呼气末正压，可以限制炎症反应和支气管上皮细胞损伤，降低机体的高反应性或刺激性，促进气道的改善，并有效冲洗气道，促进呼吸道纤毛功能的恢复，有效去除体内多余的二氧化碳，促进肺气交换，提高氧气利用率，改善患者通气功能，减少呼吸功率消耗，从而有助于改善膈肌疲劳，减少膈肌损伤。在死亡率、重症监护病房住院时间、PaCO2、pH值、心率、PaO2/FiO2的分析中，HFNC与NIV之间无统计学差异，表明治疗效果是等效的。 最近的研究表明，与单独的HFNC相比，拔管立即应用HFNC加NIV可显著降低拔管失败高风险患者再次插管和拔管后呼吸衰竭的风险。该结果可以为拔管后呼吸支持方法的选择提供进一步的见解，并为将来HFNC和NIV的组合和替代应用提供可能性。 一般来说，根据现有证据，HFNC的应用可以作为AECOPD高碳酸血症患者的治疗选择。拔管后作为NIV的替代方法具有一定的优势，但在无高碳酸血症的AECOPD患者中，HFNC不如NIV有效，结果需要进一步评估。

局限性

本研究的局限性如下：首先，纳入的研究数量相对较少，共有8篇文章涉及612名受试者。其次，纳入研究的质量通常不高。由于氧疗设备的差异，很难对患者和干预者进行盲法研究，这可能会影响结局指标的估计。第三，所纳入研究给出的HFNC或NIV治疗失败的判断标准不同，可能会影响结果。第四，共纳入8项研究，其中7项来自中国，可能存在地区差异，不能作为全球化的证据。全球范围内仍需要高质量的多中心随机对照试验，以进一步评估HFNC在拔管AECOPD后患者中的作用。总之，应谨慎解释研究结果。

结论

根据现有证据的Meta分析结果，HFNC的应用可以作为高碳酸血症患者拔管后NIV的替代治疗，并且有一定的优势，但HFNC是否可以作为拔管后无高碳酸血症的AECOPD患者NIV的替代治疗，仍有待进一步研究。未来，仍需要更多高质量、多中心随机对照试验研究，以进一步验证HFNC在AECOPD拔管后对患者的影响。 （河南宏力医院 王尹  翻译） （北大医学部 王智帆 审核校对）   

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